高一x班学生，我自愿申请上周一至周五、周日晚自习、周六、周日白天自习，在上自习期间，遵守纪律，认真学习，不做与学习无关的事，下自习后由家长亲自领回家，不在外面逗留，不去吧。在回家的途中发生任何事情与学校和班主任无关。望老师批准！
本人上晚自习或白天自习具体时间说明：
x年xx月xx日
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