原证编号 申请补发原因 新生儿姓名 新生儿母亲 姓名 有效身份证件类型 有效身份证件号码 新生儿父亲 姓名 有效身份证件类型 有效身份证件号码 家庭住址 办理户口登记情况 领证人 姓名 未办理户口登记（） 与新生儿关系 新生儿性别
已办理户口登记（） 《出生医学证明》存根粘贴处 有效身份证件类型 有效身份证件号码 以上内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。 领证人签字： 填表日期：年 月 日 审核人签字： 时间： 院领导意见（签字盖章）： 时间：
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