CZ-IC-SOP 2010年6月制定
上海长征医院－医院感染管理 文件名称：血透室医院感染管理制度 制订者：陆燕 制订日期：2010年6月1日 执行日期：2010年7月1日 审核者：张群 审核日期：2010年6月1日 版次：第一版 文件编号：cz-sop-xtsyygrgl 核准者：吕一刚 核准日期：2010年6月1日 文件页数：共5页 文件性质： 普通 √ （仅限本院范围，未经授权，不得复制） 【建筑布局】 1．布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本要求。功能区域包括如下： 清洁区：医护人员办公室和生活区、水处理间、配液间、清洁库房(干湿物品应分开)。 半清洁区：治疗室。 污染区：普通透析治疗室、隔离透析治疗室、候诊室、污物处理室等。开展透析器复用的，应当设置复用间。 有条件应设置专用手术用房、更衣室、接诊室、卫生间等。 2．治疗室和透析治疗区应通风良好，保持空气清新干燥，通风不良时应安装辅助通风设备，必要时配备空气净化消毒设备。透析治疗区地面应使用防酸材判并设置地漏。 3．应配备便捷、有效的手卫生设施。 （1）每15个透析单元至少应配备1套洗手没施：流动水、非手接触式水龙头、洗手液、干手物品或设施。 （2）每个透析单元应配备方便取用的速干手消毒剂。 4．三级医院至少配备10台血液透析机，其他医疗机构至少配备5台血液透析机。 5．每个透析单元使用面积≥3.2m2，单元间距≥0.8m。 6．隔离患者使用的设备和物品，如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器等应有标识，不得与普通透析患者混用。 7．水处理间面积应为水处理设备占地面积的1．5倍以上。水处理间应水、电分开，保持干燥和合适的室温，有良好的隔音和通风条件；水处理设备应避免日光直射，放置处应有水槽。 8．污物处理区应有良好的上下水设施，清洗消毒拖把与抹布的水池应以高低水池加以区分，不同区域的拖布和抹布应分池清洗消毒。医疗废物与普通废物应分开存放，标识清楚。 【人员管理】 一、医务人员 1．上岗前应接受消毒隔离基本知识培训。 1
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2．患有血源性传播疾病的医务人员，在进行所有侵人性操作、接触黏膜组织和破损皮肤、接触患者有戴手套指征时，均应戴双层手套。 3．每年至少接受1次健康体检，包括HBV(乙肝病毒)、HCV(丙肝病毒)等血源性传播疾病病原体相关标志物的检查，HBV标志物全部阴性和仅抗-HBc呈阳性者应接种全程乙肝疫苗，抗—HBs<10mU／ml者应追加一剂乙肝疫苗加强免疫。 4．应遵循无菌操作技术原则，不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管。 5．应遵循标准预防原则，进入工作区应先洗手，预期有血液、体液暴露时应穿戴个人防护装备如手套、口罩、防护面罩或护目镜等。 6．应严格遵守医务人员手卫生规范，以下情况应进行手卫生： （1）接触患者前； （2）进行清洁(无菌)操作前 （3）接触体液后； （4）接触患者后； （5）接触患者周围环境后。 需注意的是：戴手套不能取代手卫生。因此若符合上述手卫生指征且须戴手套的情况下，则戴手套前或脱下手套后，仍须执行手卫生。 7．发生职业暴露时，应按照《医务人员职业暴露防护处置标准操作规程》，立即进行现场处理，并向医院感染管理部门报告，按照指导采取相应处置措施。 8．护理人员应相对固定，HBsAg(+)和抗—HCV(+)患者的护理人员不能同时护理HBV和HCV易感患者。 9．应严格掌握输血适应证，杜绝不必要的输血。 二、透析患者 1．对于第一次开始透析的新人患者或由其他中心转入的患者必须在治疗前进行HBV、HCV、HIV和梅毒螺旋体等感染标志物检查。 2．对长期透析的患者应每6个月检查HBV、HCV感染标志物，每年检查H1V和梅毒感染标志物保留原始记录并登记。已知HBsAg(+)、抗—HCV(+)、抗—HIV(+)患者无需定期检查。 3．对长期透析的患者应每月检查ALT(谷丙转氨酶)，当存在不能解释的ALT异常升高时应进行HBV-DNA和HCV-RNA定量检测。 4．透析患者在透析过程中出现HBV、HCV感染标志物阳性时，应立即对密切接触者进行HBV、HCV感染标志物检测。 5．对有HBV或HCV暴露，怀疑可能感染的患者，如输血等，如果病毒感染标志物检测阴性，在1～3个月后应重复检测病毒感染标志物。 2 第二军医大学附属长征医院医院感染管理科 凤阳路415号病房大楼15楼 联系电话：885058（分机）
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6．对于伴有发热的透析患者，应提供口罩、速干手消毒剂，条件许可时应单间隔离透析。 7．HBsAg(+)和抗-HCV(+)患者应分区分机隔离透析，抗—HIV(+)患者宜到指定的医院透析或转腹膜透析。 8．当血源性传播疾病病原体感染标志物初次检测为阴性，再次检测呈阳性时，应立即报告医院感染管理部门。 9．告知患者血液透析可能带来血源性传播疾病，要求患者遵守血液净化室(中心)有关传染病控制的相关规定如消毒隔离、定期监测等，并签署透析治疗知情同意书，透析器复用患者应同时签署透析器复用知情同意书。 10．对于HBV易感患者，医务人员应建议其接种乙肝疫苗。 11．建立患者档案，在排班表、病历及相关文件中对乙肝和丙肝等传染病患者做明确标识。 【透析机的维护与消毒】 一、维护与保养 1．应有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等。 2．应处于良好运行状态，每台应有的维护档案。半年校准一次技术参数并记录(由生产厂家或专业技师负责完成)。每次透析后校准工作参数。 二、清洁与消毒 1．每月对设备消毒剂进行检测，包括消毒剂的浓度和设备消毒剂的参与浓度等。 2．每次透析治疗结束后应消毒机器内部管路(水路)。 3．透析治疗中如果血液污染到透析机，应立即消毒。 4．每次透析治疗结束后应拆除所有的管路系统，仔细检查每个压力传感器是否干净，确认无任何异物或血渍等污物黏附，并使用消毒剂擦拭操作人员手接触的部位，如按键、旋钮、泵门等。 5．每日清洁擦拭透析机机箱的外部表面和带有底轮的机座。 6．每周彻底清洁擦拭透析机的所有物体表面，清洗空气过滤网。 7．禁止使用化学清洗剂或者是化学消毒剂擦拭机器的显示屏幕。 三、注意事项 1．所用消毒剂应有卫生部颁发的卫生许可批件，其种类及浓度需按机器说明书进行选择。 2．操作人员应了解消毒产品使用浓度、应用范围及注意事项等。 3．操作人员应穿工作服，戴防护手套。 【环境物体表面】 一、空气 1．治疗室、透析治疗区每日上、下午开窗通风1~2次，每次不少于30min。 2．不建议对对空气进行常规消毒。需要消毒时，有人情况下应使用对人体无毒无害，且可连续消毒的方法；无人情况下可选用紫外线照射消毒。 3 第二军医大学附属长征医院医院感染管理科 凤阳路415号病房大楼15楼 联系电话：885058（分机）
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二、墙面、门窗 1．应保持清洁、干燥。定期清水擦拭，有血液、体液等污染时，应消毒。 2．抹布应分区使用，使用后分开清洗消毒，晾干备用。 三、地面 1．每日透析结束后，应用清水湿式擦拭，有血液、体液等污染时，应消毒。 2．透析过程中发生血液、体液污染时，应立即采取清洁、消毒处理。 3．不同区域使用的清洁工具，应分开放置，用后分开清洗、消毒，悬挂晾干 4．室内及人口处不宜铺设踏脚垫和地毯。 四、物品和设施 1．每一位患者透析结束应更换床单、被套及枕套，对其物品表面进行擦洗，有明显污染时应消毒。 2．隔离透析患者使用的物品，如透析机、治疗车、病历、血压计、听诊器、血糖仪、小桌板等应标识明确、单独使用。每次透析结束后，应使用消毒剂擦拭，再用清水擦拭。 3．护理站桌面、电话按键、电脑键盘、鼠标等保持清洁，必要时使用消毒剂擦拭消毒。 【水处理系统】 一、水处理系统的运行与保养 1．水处理设备应具备国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等。 2．每半年应对水处理系统进行技术参数校准，此项工作由生产厂家或科室专职工程技术人员完成。 3．每天应对水处理设备进行维护与保养，确保安全范围，保证透析供水。 4．水处理设备的滤砂、活性炭、树脂、反渗膜等需按照生产厂家要求或根据水质检测结果进行更换。 5．做好维护保养记录 二、透析用水的水质监控 1．每月采集反渗水检测细菌总数，应少于200cfu／ml，超过50cfu／ml应提前干预；采样部位为反渗水输水管路的末端。 2．每季度采集反渗水检测内毒素，应小于2Eu／m1，超过1 Eu／m1应提前干预；采样部位为反渗水输水管路的末端。 3．每天检测反渗水电导度，不得高于10μs／cm。新安装的水处理系统或怀疑水处理系统有问题时要提高检测频率。 4．反渗水的pH值应维持在5—7。 5．反渗水每年至少检测1次化学污染物浓度，判断标准参考2008年美国AAMI美国医疗仪器促进会标准(表1)。 6．每周至少测定1次软水硬度及游离氯浓度，钙和镁的浓度应分别低于2 mg／L和4mg／L，游离氯浓度应低于1×10-6。 4 第二军医大学附属长征医院医院感染管理科
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表1 血液透析用水允许的化学污染物的最大浓度 污染物 钙 镁 钠 钾 氟 氯（自由态） 铝 砷 铅 银 镉 铬 允许最大的化学 污染物的浓度（mg/L） 2（0.1mEq/L） 4（0.3mEq/L） 70（3.0mEq/L） 8（0.2mEq/L） 0.2 0.5 0.01 0.005 0.005 0.005 0.001 0.014 污染物 氯胺 盐 硫酸盐 铜 钡 锌 硒 汞 锑 铍 铊 允许最大的化学 污染物的浓度（mg/L） 0.1 2.0 100.0 0.1 0.1 0.1 0.09 0.0002 0.006 0.0004 0.002 参考文献 [1] 陈香美．血液净化标准操作规程[M]北京：人民军医出版社，2010． [2] 中华人民共和国卫生都．消毒技术规范[S]．2002．
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