投资进行矿产资源找矿勘查合同

地质勘查基金 合作勘查投资合同书

(试行)

勘查工程名称： xxx工程勘查

甲 方： 国土资源部地质勘查基金管理中心 乙 方： 〔 探矿权人〕

国土资源部地质勘查基金管理中心

年 月 日

合 同 签 订 注 意 事 项

1. 合同编号由国土资源部地质勘查基金管理中心填写； 2. 合同份数一式 份；

3. 合同中但凡需要签字的地方均应采用手写体； 4. 由多页构成的合同应盖骑缝章。

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本合同于 年 月 日 由

国土资源部地质勘查基金管理中心 (以下称“甲方〞) 和

公司 (以下称“乙方〞)

共同签署。 鉴于：

A. 乙方已获得了勘查 地区〔以下称为“合作区〞〕

的勘查许可证〔合作区的地理坐标位置及勘查许可证复印件详见本合同附件1〕，即拥有合作区的原探矿权。

B. 根据本合同，甲方愿意提供资金，对乙方拥有原探矿权的合作区投资进行矿

产资源找矿勘查活动〔以下简称为“勘查〞〕；乙方愿意以合作区的原探矿权作价作为与甲方共同对合作区投资勘查的局部或全部初始投资。甲方和乙方愿共同投资、共担风险、共同享有对合作区合作勘查的成果和收益。 C. 双方约定，在合作勘查期间不针对合作区的合作投资勘查活动成立合资企业，而采用双方合同约定的方式合作。但是不排除在以后的合作勘查期间，经双方一致同意后成立合资企业，以针对合作区进行进一步合作勘查活动。 D. 假设通过勘查在合作区内取得了具有进一步勘查意义的勘查成果，甲乙双方

按本合同约定的比例分享勘查成果和收益。

E. 假设通过勘查在合作区内没有取得具有进一步勘查意义的勘查成果，合作区

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的探矿权按本合同的第七条规定处置。

甲方和乙方通过友好协商，根据中国法律、法规和有关规定，同意签订本合同，本合同及所附附件具有同等法律效力，双方将共同恪守。

第一条 合同双方

1.1

本合同的双方是∶

甲方：国土资源部地质勘查基金管理中心，系一家注册事业法人, 其法定地址为中华人民共和国北京市西城区月坛北街2号月坛大厦A610室。

甲方法定代表人∶

姓名∶ 通讯地址：

乙方：XXX公司系一家根据中国法律正式注册的公司, 法定地址为 XXX。 乙方法定代表人∶

姓名∶ 通讯地址： 1.2

法定代表人的变更

每一方应有权变更其登记地点和法定代表人，并有义务书面将其新地点、新的法定代表人的姓名和新的法定授权代表人的权限以及相关变更资料送达另一方。假设一方未及时地将变更其法定代表人的资料送达另一方，那么由此对另一方造成的直接损失，一方应偿付给另一方。

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第二条 合作勘查期限

2.1

在本合同下，合作勘查期限是指针对合作区合作勘查的期限。合作勘查期限从双方签订合同之日起开始计算，至最后一个根本勘查阶段届满时终止，除非的规定得到延长或提前终止。合作勘查期限由一个或假设干个根本勘查阶段构成，每个根本勘查阶段通常约定为12个月，并在双方同意的勘查方案中明确。 2.2

双方同意，在合作勘查期间，合作工程的任何勘查技术方案和勘查成果报告的审查和批准，均由甲方组织专家委员会实施，并由甲方根据专家委员会的建议负责批准。专家委员会应由甲方在国家范围内选聘行业内具有较高勘查专业水平和公正职业道德的技术和经济专家组成。在审查过程中，专家委员会应给予乙方以充分的时机陈述意见。 2.3

双方同意，对合作区的合作投资勘查期限视勘查进展和勘查成果由甲方按以下规定确定： 2.3.1

经过上个根本勘查阶段的勘查，如果甲方确认已取得勘查成果、到达上一个根本勘查阶段预期目的、有进一步投资勘查必要的，双方应按第六条的规定继续追加勘查投资，直至合作区的勘查工作程度到达普查或必要的详查工作程度，方可认定合作勘查期限届满。

2.3.2

第2.3.1项中涉及的普查或详查程度按照国家行业标准的技术标准确定，并由甲方组织的专家委员会审查认定。

2.3.3

经过上个根本勘查阶段的勘查，甲方认为勘查成果未能到达预期目的或没有进一步投资勘查必要的，可以停止后续勘查投资，并认定合作勘查期限届满。

2.3.4

在任何一个根本勘查阶段中，如果甲方认为勘查无法到达预期要求，没有进一步勘查必要的，那么甲方有权停止投资，合作期限因此届满。

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第三条 委托勘查

3.1

[A选择]甲方同意委托乙方编制合作区的勘查设计，甲方负责审查和批复；根据甲方批准的勘查设计，勘查资金由甲方单方投入或双方共同投入，乙方同时作为勘查单位一方执行勘查工作任务；

[B选择] 双方协商同意委托已获得国土资源管理部门认定勘查X级资质的XXX勘探公司编制合作区的勘查设计，甲方负责审查和批复；根据甲方批准的勘查设计，甲方单方投入或双方共同投入勘查资金，XXX勘探公司作为勘查单位一方执行勘查工作任务。 3.2

甲方应按国家有关规定要求勘查单位提供账户，用于接受和管理使用甲乙方共同投入的勘查资金，并建立专账管理。勘查单位的账户信息为：开户行XXX，账号：XXX。除非经双方同意，勘查单位不得变更上述账号。本合同授予双方有定期或不定期检查该账户的权力和同等时机，以审查勘查资金的使用是否合符国家有关的财务规定和合作勘查工程的预算规定。 3.3

甲方和勘查单位的责、权、利由双方共同签署的勘查合同书约定〔附件2〕。

第四条 探矿权管理

4.1

本合同约定，乙方拥有的合作区的探矿权称为“原探矿权〞；合同签订后，原探矿权变称为“合作探矿权〞。 4.2

为了利于管理，合作探矿权不变更其原探矿权持有人名称，仍由乙方持有，但是针对合作探矿权的任何变更及处置〔包括转让、抵押、作价投资、坐标范围的变更、转为采矿权等〕均须由双方共同协商并达成一致意见后执行；经协商不能达成一致意见的，乙方不得单方处置。 4.3

本合同签订后，甲方应立刻将本合同及其他文件送颁发合作区勘查许可证

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的发证机关备案，备案内容应明确双方对合作区的勘查投资和对合作探矿权拥有的权益。备案文件应附有在合作勘查期间，乙方不单方处置合作探矿权的书面承诺。 4.4

乙方按照国家关于矿业权管理的有关规定，负责办理合作探矿权日常手续，相关手续费用由乙方支付，计入合作投资勘查本钱。

第五条 双方初始投资及确定权益

5.1

甲方成认乙方在合作区至本合同签署之日前已进行的勘查工作和已取得的成果，并同意该局部勘查工作投入、成果作为原探矿权价值评估的根本要件，并成认：

[A选择]：由具有国家认定矿业权评估资格的XXX评估公司对原探矿权的评估值折算人民币XXX万元作为原探矿权价值，并纳入乙方对合作区域的初始投资以计算初始投资权益。原探矿权的评估值由本合同所附的XXX公司的评估报告〔附件3-1 〕证实；

[B 选择]：乙方在合作区域至本合同签署之日前的实际投资额计算人民币XXX万元作为原探矿权价值，并纳入乙方对合作区域的初始投资以计算初始投资权益，实际投资额由省国土资源厅出具的核实报告〔附件3-2〕证实;

[C 选择]：双方以协议方式估算原探矿权价值为XXX万元，并纳入乙方对合作区域的初始投资以计算初始投资权益。

5.2 根据甲方审定的每个根本勘查阶段勘查设计和勘查预算，甲方投入人民

币XXX万元作为其对合作区的初始投资〔以下称为“甲方初始投资〞〕并以此计算甲方初始投资权益。 5.3

乙方在合作勘查期间的任何根本勘查阶段内，都有选择是否以资金方式投资和追加投资合作区勘查的权力，但是在一个或数个根本勘查阶段选择不

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追加资金投资后，可以申请在下个根本勘查阶段追加投资，在追加投资前应对合作探矿权进行评估。 5.4

本合同签署后的第一个根本勘查阶段内，甲方应完成第5 .2条约定的勘查资金投入XXX万元。首期勘查资金应在本合同签署之日起三十个工作日内拨付到按第条约定的勘查单位的银行账户，且不得低于年度勘查总投入的80%，计人民币XXX 万元。以后每个勘查年度追加资金投入的支付方式按此规定执行。 5.5

根据第5.3条的约定，本合同签署后的第一个根本勘查阶段内，乙方除以原探矿权评估作价投资外，同时还选择以资金方式投入，乙方应根据第5 .2条约定的勘查预算，投入勘查资金XXX万元〔以下称为“乙方初始投资〞〕。首期勘查资金应在本合同签署之日起三十个工作日内拨付到按第 3.2 条约定的勘查单位的银行账户，且不得低于本勘查阶段勘查总投入的80%，计人民币XXX 万元。以后每个根本勘查阶段追加资金投入的支付方式按此规定执行。 5.6

按照第条、5 .2条和5 .5条的规定，甲方完成甲方初始投资后，获得合作探矿权j%的初始投资权益应按以下公式计算：甲方初始投资权益比例＝甲方初始投资/〔原探矿权价值+乙方初始投资＋甲方初始投资〕。乙方完成第4.3条规定的事项和第5.5条规定的乙方初始投资后，乙方获得合作探矿权的y%的初始投资权益应按以下公式计算：乙方初始投资权益比例＝〔原探矿权价值+乙方初始投资〕/(原探矿权价值+乙方初始投资+甲方初始投资〕。按照本合同第5.3条的规定，乙方初始投资可以为零投入。 5.7

第条 、第5.5条和第5.6条规定双方的勘查资金投入，以根本勘查阶段工作结束后实际投入的数额核定，并以此计算双方投资权益比例。 5.8

[A]选择：鉴于原探矿权的形成含有国家投资XXX万元，按照国家有关规定应上缴价款计XXX万元。双方约定，乙方在本合同签署前按照国家规定缴纳价款XXX万元或转增国家资本金，并将缴费凭据复印件或转增国家资本金批复文件送甲方备案。

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[B]选择：鉴于原探矿权的形成含有国家投资XXX万元，按照国家有关规

定应上缴价款计XXX万元。经征得国土资源管理部门的同意，双方约定，在合作区投资勘查结束并取得收益后，按照国家有关规定，乙方应向国家缴纳原探矿权价款并加计不低于同期银行贷款利率水平的资金占用费，由乙方按照有关规定办理价款缴纳的相关事宜。符合国家有关规定应转增国家资本金的，由乙方负责办理相关转增手续。

第六条 追加投资及调整权益

6.1

双方完成前一个根本勘查阶段投资后，经甲方审核勘查单位提交的阶段性成果报告，认为有进一步勘查工作前景的，双方约定继续追加勘查投资。具体追加投资额度按照本合同〔附件4〕的规定，在下一个勘查阶段由双方共同签署追加投资合同。同样在以后的每个勘查阶段都可以依照勘查方案需要，按照〔附件4〕规定的格式共同签署追加投资合同。如乙方在任何阶段不同意追加投资，甲方有权单独追加投资。在甲方做出单独追加投资的决定后，乙方应继续与甲方配合，保证勘查的顺利进行。 6.2

除非出现以下情况，双方应按照第条确定的双方初始权益比例追加勘查资金投资： 6.2.1 6.2.2

经协商，双方同意调整追加勘查投资比例；或

按照第5.3条的规定，乙方选择不追加勘查投资，甲方承当下个勘查阶段勘查预算全额投资责任。在每个勘查阶段勘查报告和勘查预算批准后，乙方应在十五个工作日内，将是否追加投资的意愿以书面方式通知甲方。

6.3

双方追加投资后，应调整权益比例。调整后甲方投资权益比例＝〔甲方初始投资+甲方追加投资〕/〔原探矿权价值+乙方初始投资+乙方追加投资＋甲方初始投资+甲方追加投资〕；调整后乙方投资权益比例=〔原探矿权价值+乙方初始投资+ 乙方追加投资〕/〔原探矿权价值+乙方初始投资+

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乙方追加投资＋甲方初始投资+甲方追加投资〕。在任何勘查阶段，条的规定，乙方的初始投资和追加资金投入可以为零投入。 6.4

在合作勘查期间，在乙方选择在任何根本勘查阶段不追加资金投入或追加资金缺乏以保持其初始投资权益比例的前提下，双方约定，乙方权益比例随甲方投入增加不断摊薄调整，但乙方的最终权益比例不小于15％。当乙方的权益比例被摊薄后降至15%以下时，虽然乙方依据本条可以保持15%的权益比例，但如乙方欲追加资金投入，那么乙方应按照实际摊薄后的比例计算乙方追加前的权益。 6.5

双方约定，在合作勘查期限内，甲方须在每个勘查阶段完成第6.1、6.2条规定的追加资金投入并获得权益。乙方可以在一个或数个勘查阶段不追加资金投入，但其权益应摊薄调整，但是乙方在以前勘查阶段选择不追加资金投入后，假设申请恢复追加资金勘查投入，以增加权益比例时，必须先对合作探矿权重新评估，确定合作探矿权价值，在此根底上重新确定甲乙双方对探矿权享有的权益调整后的投资权益比例。权益重新确定方法为：重新评估后甲方投资权益=合作探矿权新评估值×评估前甲方投资权益比例；重新评估后乙方投资权益=合作探矿权新评估值×评估前乙方投资权益比例。评估工作由权益比例高的一方负责组织并委托评估机构。当乙方在申请恢复追加资金勘查投入时，其权益比例已经低于15%时，按第6.4条的规定处理。 6.6

如乙方在以前勘查阶段选择不追加资金投入后，在以后的阶段申请恢复追加勘查资金投入，那么双方投资权益比例按如下公式计算调整：调整后甲方投资权益比例=〔重新评估后甲方投资权益+甲方追加投资〕/〔探矿权新评估值+甲方追加投资+乙方恢复追加投资〕；调整后乙方投资权益比例=〔重新评估后乙方投资权益+乙方恢复追加投资〕/〔探矿权新评估值+甲方追加投资+乙方恢复追加投资〕。 6.7

假设任何一方在任一根本勘查阶段结束时没有足额支付已经承诺的投资款，那么双方的投资权益比例应按实际支付的金额重新调整计算。 6.8

除非甲方同意，乙方恢复追加勘查资金投资后，其对合作探矿权的投资权

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益不得超过第5.6条规定初始投资权益比例。

第七条 合作期满成果处置与权益分配

7.1

按照第2.3规定，双方针对合作区的合作投资勘查期限届满后，应终止合作投资勘查，并实施清算工作，由甲方审核勘查单位提交的勘查报告。依据双方的初始勘查投资权益比例和历次追加勘查投资后调整的投资权益比例，计算确定双方最终投资权益。在按第5.6条确定初始投资权益比例后，如果任何一方都没有追加勘查投资，那么初始投资权益比例视为最终投资权益比例；如果任何一方追加投资，那么在最后一次追加投资后按第六条规定计算的调整后投资权益比例视为最终投资权益比例。 7.2

本合同授予最终投资权益比例高的一方拥有对合作区勘查成果的处置组织权，包括：委托评估机构评估合作区探矿权价值、向市场发布转让出售公告、接受询问、确定转让价格、与第三方谈判探矿权转让合同等事宜，但是任何的处置准备工作和事实上的处置都须向另一方通报并获得另一方的同意；未获得另一方同意的，拥有处置组织权的一方不得单方执行上述处置，另一方不应不合理地拒绝同意对方组织的探矿权处置活动。拥有处置组织权的一方应将处置的所有资料无保存的向另一方提供。经与另一方协商并得到同意后，可以委托另一方行使本方的权力。 7.3

经甲方审核的勘查成果报告，符合第2.3.1条规定的，双方约定按照以下规定处置勘查成果、合作探矿权及分配投资收益： 7.3.1

通过市场方式向第三方转让合作探矿权，并将转让所得收入按各方最终投资权益比例进行分配；但在同等条件和价格下，每一方对另一方在合作区勘查成果和合作探矿权中的权益转让和出售享有优先购置权，并按协议价〔以矿业权评估价为底价〕转让；

7.3.2

由于市场和技术等原因暂不能及时转让，甲乙双方没有继续勘查投入方案的，经协商取得一致意见后，可暂纳入国家矿产资源战

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略储藏体系托管，待条件成熟时按国家有关规定转让；未取得一致意见的，不同意本条约定的一方须按照的规定购置合作探矿权另一方的权益，或提出可操作的成果处置方案。

7.4

经甲方审核勘查成果报告，符合第2.3.3条.4条规定的，双方约定甲方放弃合作探矿权的权益。

第 双方权利义务保证和承诺

8.1

除本合同规定的其它权利义务外, 甲方还负有以下权利和责任： 8.1.1

组织专家审查勘查单位编制的勘查设计、年度和总体勘查报告，决定是否批准相关设计和报告；

8.1.2

与勘查单位签订勘查合同，并按工作进度拨付甲方应付的勘查投资经费；

8.1.3

与监理机构签订监理合同，对勘查单位的施工和经费使用等进行监理。监理机构由甲方确定。

8.2

除本合同规定的其它权利义务外，乙方还负有以下责任： 8.2.1 按照甲方的要求，协助甲方履行第8.1条责任； 8.2.2

在第4.2和4.4条规定的条件下，办理与合作探矿权管理有关的事宜，包括：国土资源管理机构对合作探矿权的必要年审、报告、付款及勘查投入事宜，以满足保持合作区勘查许可证合法有效的要求；办理与勘查单位、监理机构、工作社区等任何事宜的协调及具体处理，保证勘查合作正常进行的其他有关事宜；

8.2.3

乙方应将在本合同签署之日前合作区的各项地质成果，及其它全部地质资料毫无保存地向甲方提供；

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8.2.4 经商议，甲方认为需要乙方协助办理的其他事宜。 8.3

于本合同签署之日起，双方相互声明和保证： 8.3.1 双方依法履行本合同规定的义务和责任；

8.3.2 双方在本合同上签字的代表或代理人已获授权签署本合同, 并使本

方受本合同约束；

8.3.3 双方签署本合同和履行其在本合同中的义务, 都不会与其章程或内

部的任何规定有抵触或违背，构成对本合同中的义务的不能履行；

8.3.4 双方没有正在进行的任何诉讼、仲裁、其它法律或行政程序或

调查，以至任何一方面会影响其签署或履行本合同；

8.3.5 双方已将其所持有的，与合作投资勘查有关的所有资料，都已向另

一方披露，而且在本方提供应另一方的上述资料中均无任何具有实质意义的不实或误导性陈述；

8.3.6 双方已作出一切必要的年审、报告、付款及勘查投入，并满足了其

它保持合作区勘查许可证合法有效的要求。

8.4

甲方向乙方声明、保证和承诺：

甲方按照第5.4条的规定按期完成约定的勘查投入，但是由于国家财政预算拨付的原因，影响勘查资金的按期投入，甲方应向乙方说明，且在这种情况下，只要甲方对勘查阶段约定的勘查资金投入到位后，就视甲方为完成投资义务，甲方有权享有本合同规定的投资权益，无需承当迟延付款的违约责任。在本条的前提下，甲方应在财政预算拨付的三十个工作日内，将应付本期勘查投资资金拨付到勘查单位。 8.5

乙方向甲方声明、保证和承诺： 8.5.1

原探矿权合法有效，没有用于抵押、租赁、承包等，不会因此

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而损害甲方利益；

8.5.2

原探矿权至本合同签署之日前已投入的勘查工作和已取得的成果真实有效，委托评估机构对原探矿权权益的评估行为合法合规，评估值真实可靠，不会因不实和虚假而损害甲方利益。

8.6

一方应就违反任何上述声明、保证和承诺而引起的一切损失、费用和责任负责，造成另一方损失的应给予赔偿。

第九条 合同的终止

9．1 合同在以下情况发生时终止：

9.1.1 依据本合同第二条约定的合作勘查期限届满；

9 甲方有权根据对勘查成果的判断向乙方发出书面通知而要求终止本

合同；

9.1.3 合同一方的违约行为对本合同构成实质违约，使得双方的合作无

法继续进行，而违约方在收到对方发出的要求对其实质性违约行为做出补救的书面通知后三十日内，没有对其违约行为做出补救的；或

9.1.4 因不可抗力而导致合同中止履行到达连续6个月，任何一方可立

即通知另一方终止合同。

第十条 合同终止的影响

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10.1 合同终止后，双方应当参照本合同第五条、第六条、第七条的约定来确定

合作探矿权、投资收益、勘查成果的分配和比例。

10.2 合同终止后， 第七〔成果处置〕、十一〔争议解决〕及十二〔违约责任〕、

十四〔适用法律〕等条款仍将有效。

10.3 合同终止后，如需清算，那么清算费用由双方按最终投资权益比例分摊。

第十一条 争议解决

11.1 针对本合同履行产生的争议，应先由双方商议解决，协商不能解决的，依

法向甲方所在地人民提起诉讼。

第十二条 违约责任

12．1 本合同自签订之日起即对双方具有约束力。除非由于任何不可抗力因

素,双方均需全面履行本合同条款。一方不履行本合同或履行本合同不符合约定条件的,即为违约行为,另一方可要求违约方赔偿损失,并可要求继续履行本合同。假设属双方均有违约行为，那么由双方按照责任大小分别承当各自违约所引起的责任。

如本合同按第9.1.3条的规定终止，那么违约方应赔偿非违约方的损失金额

不应低于以下两者中的最高值：〔1〕非违约方总投资额加上截止合同终止时按中国人民银行公布的同期固定资产投资贷款利率的上限所计算的利息；〔2〕非违约方届时享有的投资权益，即合同终止时合作探矿权的价值乘以非违约方最终投资权益比例所得的金额。为确认合同终止时

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合作探矿权的价值，非违约方有权指定评估机构对合作探矿权重新进行评估。评估费用由违约方负担。

12.3 如甲方有充分证据证明乙方将不履行或不如期履行本合同项下义务， 那

么 甲方有权中止履行本合同，直至乙方提供担保或者履行本合同。

12.4

本条规定的各项违约救济措施可以累加适用。

第十三条 不可抗力

13.1 “不可抗力〞指在本合同签署后发生的、本合同签署时不能预见的、其发

生与后果是无法防止或克服的、阻碍任何一方全部或局部履约的所有事件。上述事件包括地震、台风、水灾、火灾、或公共机构的行为或不行为、土地所有者或他人阻挡使合作勘查无法实施的情形。的行为包括但不限于国家法规法律发等发生重大调整等情形。

13.2 任何一方因不可抗力事件的影响无法履行其在本合同项下的义务，不视为

违约。

13.3 宣称发生不可抗力的一方应迅速书面通知另一方，并在其后的十五天内提

供证明不可抗力发生及其持续时间的足够证据。

13.4 假设发生不可抗力事件，双方应立即互相协商，以找到公平的解决方法，

并应尽一切合理努力将不可抗力的影响减少到最低限度。假设不可抗力的

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发生或后果对合作勘查造成重大损害，持续时间超过六个月，并且双方没有找到公平的解决方法的，那么任何一方可终止本合同，但条件是该方已履行其在本13.4条下的义务。

第十四条 适用法律

14.1 本合同的签订解释和履行，以及本合同项下发生的争议，均受当时有效的

中华人民共和国法律所约束。

14.2 在本合同生效后，假设国家公布新的法律或法规，或对任何现有法律或法

规做出修改、解释，从而使双方在本合同项下的经济利益受到实质性不利影响，双方应立即互相协商，并尽其最大努力，实施一切必要的调整措施以把双方从本合同获得的经济利益维持在各自满意的水平上。假设无法实施这些调整，那么双方可终止本合同，进行权益处置。

第十五条 其它规定

15.1 本合同的任何修改均须经双方共同协商同意。任何一方向对方发出本合同

规定的任何通知或书面信函应以信件邮递或专人送达方式发出，或者以 或电子邮件发出。一切通知和信函均应发往以下有关地址，直到向另一方发出书面通知更改该地址为止∶ 甲方∶

国土资源部地质勘查基金管理中心

地址：北京市西城区月坛北街2号，月坛大厦A610室

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邮政编码：100045 号码∶86-10-68085621 号码：86-10-68085656 E-mail地址： 收件人： 乙方∶

公司

地址： 邮政编码： 号码∶ 号码： E-mail地址： 收件人∶

15.2 以下所列附件为本合同的组成局部，并具有与本合同第一条至第十五条同

等的约束力。

附件：1.合作区勘查许可证

/省国土资源厅核实报告 合同书

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[签字页附后]

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〔本页无正文〕

双方正式授权代表已于下文所述的日期在 地区签署本合同。

国土资源部地质勘查基金管理中心

〔甲方〕 签署∶ 姓名∶ 〔盖章〕 日期： 年 月 日

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公司

〔乙方〕

签署∶ 姓名∶

〔盖章〕

日期： 年 月 日