・２０６・ Ｊ ｏｕｍａｌ ｏ用临床医药罨志 ｆ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ｉｎ Ｐｒａｃｔｉｃｅ 原发性肺黏液腺癌１例 董乔菁，左志通，陈宝华 （南通大学第三附属医院呼吸科，江苏无锡，２１４０４１） ２一叭６年第２… 一 ，０卷第２１… ３期关键词：原发性肺黏液腺癌；恶性肿瘤；病理 中图分类号：Ｒ ７３４．２ 文献标志码：Ａ文章编号：１６７２－２３５３（２０１６）２３－２０６－０２ ＤＯＩ：１０．７６１９／ｊｃｍｐ．２０１６２３０８２ １ 临床资料 患者，男，６２岁，无烟酒嗜好。因“反复咳嗽、 咳痰３年”于２０１４年１０月人院。患者３年前始 渐起咳嗽，少许白色泡沫痰，胸部ＣＴ示左下肺少 许炎症，经抗感染治疗好转。后咳嗽渐加重，痰液 白黏，渐至大量白色黏液痰，渐出现胸闷、气急。 病程中患者无畏寒、发热、胸痛、咯血、盗汗等。入 院体检听诊左下肺少许湿哕音。查血示ＷＢＣ： ９．２ Ｘ １０ ／Ｌ；Ｎ：８０．８％；ＣＡ１９．９：５３．６９ Ｕ／ｍＬ； Ｃｒｆｒａ２１—１：４．６３ ｎｇ／ｍＬ。胸部ＣＴ：左下肺实变。 患者于２００８年１月行“右半结肠切除术”，术后 病理示“横结肠肝曲隆起型腺癌、Ⅱ级”。术后予 奥沙利铂、亚叶酸钙、氟尿嘧啶（ｍＦＯＬＦＯＸ６）行６ 次化疗（末次时间：２００８年８月）。２０１２年复查 肠镜：慢性结肠炎。本次人院气管镜刷检未见抗 酸杆菌、霉菌、恶性细胞，墨汁染色未找到新型隐 球菌。灌洗培养无致病菌。行ＣＴ引导下肺穿刺 活检，刷片查见重度核异质细胞；病理：（左下肺） 见异型黏液细胞，倾向黏液腺癌。免疫组化 （ＨＩ１４—１６２８１）：ＣＤＸ２（一），ＣＥＡ（一），ＣＫ２０ （一），ＣＫ７（＋），Ｋｉ一６７（个另０＋），ＴＴＦ．１（一）。 符合黏液腺癌，肺来源。经复旦大学附属肿瘤医 院肿瘤科及病理科各２位专家会诊确诊。患者于 ２０１４年１１月４日行全身化疗（紫杉醇酯质体 １８０ ｍｇ第１天＋卡铂３００ ｍｇ第２天），后患者拒 绝化疗，自服埃克替尼分子靶向治疗，２０１５年２ 月１４日患者胸腹ＣＴ平扫发现胸腔、纵膈淋巴 结、两肺等多发转移灶，经积极救治，效不佳，于 ２０１５年３月３日死亡。 ２讨论 原发性肺黏液腺癌（ＰＰＭＡ）是少见的肺部原 收稿日期：２０１６—０６—２０ 通信作者：左志通，Ｅ—ｍａｉｌ：ｚｚｔ５５５＠１６３．ｃｏｒｎ 发恶性肿瘤，属于肺腺癌中发病率较低的一种亚 型，仅占肺腺癌的０．１４％～０．２５％。ＷＨＯ （２００４）肺肿瘤分类中将ＰＰＭＡ列入肺腺癌类型 中的伴黏液产生的实性腺癌，称黏液性（胶样）腺 癌。２０１１年２月国际肺癌研究学会、美国胸科学 会、欧洲呼吸学会联合发表肺腺癌的新分类中，黏 液腺癌归类于其他各种类型癌中，可见对于ＰＰＭＡ 的理解与认识仍具有许多挑战¨ 。 据目前报道的ＰＰＭＡ病例，ＰＰＭＡ好发于成 人男性，周围型多见，本例亦为周围型。临床症状 无特异性，主要包括咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛、气短 等，白黏痰液为多，可有痰血、发热、胸痛等，也可 无明显临床症状，可合并胸腔积液，长期反复咳白 黏痰可能是ＰＰＭＡ的主要临床症状，血常规、肿瘤 标志物等多无明显异常 。 ＰＰＭＡ影像学改变与其他类型肺腺癌相比亦 无特异性，可表现为圆形、类圆形致密影，或斑片 状致密影或空洞。典型的孤立型黏液腺癌ＣＴ表 现为实性或部分实性结节，少见为纯磨玻璃密度 影。病灶呈囊实性肿块，以囊性成分为主，与癌组 织分泌大量的黏液相互融合后形成的黏液囊有 关，若与支气管相通就可形成气．液囊肿。囊性成 分无强化，实性部分为癌组织，ＣＴ增强呈轻度强 化，病灶周围伴有多发类圆形卫星样小空泡征。 可伴有条索状钙化，少见胸膜凹陷征及血管聚集 征 。ＰＰＭＡ与其他周围型肺癌同样有分叶和棘 状突起，且更易出现假空洞征或空泡征。 ＰＰＭＡ形态学表现为分化好的黏液性上皮性 病灶，上皮细胞立方或柱状，核位于基底部，胞质 透亮呈分泌状态，亦可增生呈２～３层，中度异型， 部分核大深染，核象罕见，肉眼见肿瘤组织灰 白色或黄褐色、湿润及半透明似胶冻状，边界不 清，可见大小不等的肺泡腔隙，充满胶冻样黏液， 第２３期 董乔菁等：原发性肺黏液腺癌１例 ・２０７・ 因此得名“黏液腺癌”。镜下见肺泡扩张充满黏 液，黏液物质浸润肺组织周围，细胞核被挤压到细 胞的一侧呈新月形，肺泡腔内可见大量黏液，癌细 胞产生的细胞外黏液在细胞外形成大小不等的 “黏液池”，可见成堆或散在的癌细胞漂浮在黏液 糊中，癌细胞有异型性，可见核象，偶见柱状 黏液上皮细胞被覆于增厚的肺泡壁上。冰冻切片 与乳腺黏液腺癌相似，且上皮细胞异型性有时不 明显，易误诊＿４ Ｊ。病理是诊断ＰＰＭＡ的金标准。 ＰＰＭＡ常常需要与转移性结肠腺癌进行鉴 别。对于大部分肺腺癌，特别是具有Ⅱ型肺泡上 皮细胞／Ｃａｉａｒ细胞特征的腺癌，利用肺腺癌特异 性的标志物如ＴＴＦ．１、ＣＫ７及Ｎａｐｓｉｎ Ａ，以及肠癌 特异性的标志物如ＣＤＸ，、ＣＫ２０等易于与转移性 结直肠癌鉴别诊断。但是，对于产生细胞内／外黏 液，组织学类型包括黏液腺癌、胶样腺癌、肠型腺 癌以及部分腺泡／筛状为主型肺腺癌，可表达肠型 标志物ＣＤＸ，、ＣＫ２０。从而使包括ＰＰＭＡ在内的 这些类型肺腺癌与肺内转移性结直肠癌的鉴别诊 断具有挑战性。以下表现支持泌黏液性肺腺癌的 诊断：①临床以肺癌为首发症状，无结直肠癌病 史及相关临床表现；②内镜和影像学检查排除结 直肠癌；③组织学除了“肠型”腺癌的特征外，还 具有典型“肺型”腺癌的成分如贴壁生长、乳头或 腺泡成分；④表达“肺型”标记如ＣＫ７、１ＹｒＦ．１及 Ｎａｐｓｉｎ Ａ等 一 。本例患者虽然原有结肠腺癌， 免疫组化并未表现“肠型”腺癌的特征，ＣＤＸ，及 ＣＫ２０均阴性，而“肺型”标记ＣＫ７（＋），ＴＴＦ一１ （一），Ｋｉ．６７（个别＋）。经多位专家综合会诊，最 终确诊ＰＰＭＡ。 ＰＰＭＡ现有的治疗手段与肺腺癌相同，主要 包括手术切除、化疗、放疗等，手术切除被认为是 治愈ＰＰＭＡ的惟一方式，标准手术方式是肺叶切 除术＋系统性纵膈淋巴结清扫术，ＶＡＴＳ下肺叶 切除术也可作为早期ＰＰＭＡ的选择之一。化疗是 另一种重要治疗手段，目前尚没有专门针对ＰＰＭＡ 的标准化疗方案，一般认为与肺腺癌相同，常用以 铂类药物为基础的联合化疗方案，如ＴＰ、ＧＰ等。 关于靶向治疗问题，有研究者 发现，７５例黏液 腺癌肺组织中，ＡＬＫ基因重排阳性率为３４．２％， ＫＲＡＳ突变率２３．３％，以下叶肿瘤更常见。而无 １例患者表现为共存的ＡＬＫ重排和ＥＧＦＲ突变， 仅在１例中检测到ＫＲＡＳ和ＥＧＦＲ共存突变。 ＰＰＭＡ分化程度高，恶性度低，预后好于一般 肺腺癌及胃肠道黏液腺癌，然而它易远处转移，晚 期预后差。肿瘤体积大、晚期、淋巴结转移与预后 不良相关，而ＫＲＡＳ突变是预后因素。ＡＬＫ 重排、ＫＲＡＳ和ＥＧＦＲ突变有助于诊断、治疗结果 和预后的预测。 综上所述，ＰＰＭＡ较罕见，好发于中老年男 性，表现隐匿，症状无特异性，易误诊，是一种分化 良好的肿瘤，其临床表现无特异性且常与影像学 表现不相符。影像学及病理表现有一定特异性， 免疫组化可表达“肠型”标志物ＣＤＸ：、ＣＫ２０等， 确诊依靠病理学，治疗同肺腺癌，ＶＡＴＳ是首选术 式，早期手术预后好，晚期易远处转移，预后差。 参考文献 ［１］Ｔｒｕｉｎｉ Ａ，Ｓａｎｔｏｓ Ｐｅｒｅｉｒａ Ｐ，Ｃａｖａｚｚａ Ａ，ｅｔ ａ１．Ｃｌａｓｓｉｉｆｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｐａｔｔｅｒｎｓ ｏｆ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ａｄｅｎｏｃａｒｃｉｎｏｍａｓ［Ｊ］．Ｅｘｐｅ￣ Ｒｅｖ Ｒｅｓｐｉｒ Ｍｅｄ，２０１５，９（５）：５７１—５７７． ［２］Ｒｏｄｒｉｇｕｅｚ Ｅ Ｆ，Ｄａｃｉｃ Ｓ，Ｐａｎｔａｎｏｗｉｔｚ Ｌ，ｅｔ ａ１．Ｃｙｔｏｐａｔｈｏｌｏｇｙ ｏｆ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ａｄｅｎｏｃａｒｃｉｎｏｍａ ｗｉｔｈ ａ ｓｉｎｇｌｅ ｈｉｓｔｏｌｏｇｉｃａｌ ｐａｔｔｅｒｎ ｕｓｉｎｇ ｔｈｅ ｐｒｏｐｏｓｅｄ Ｉｎｔｅｍａｔｉｏｎａｌ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｔｈｅ Ｓｔｕｄｙ ｏｆ Ｌｕｎｇ Ｃａｎｃｅｒ／Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｔｈｏｒａｃｉｃ Ｓｏｃｉｅｔｙ／Ｅｕｒｏｐｅａｎ Ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ Ｓｏｃｉｅｔｙ（ＩＡＳＬＣ／ＡＴＳ／ＥＲＳ）ｃｌａｓｓｉｉｆｃａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｃａｎｃｅｒ Ｃｙｔｏ— ｐａｔｈｏｌ，２０１５，１２３（５）：３０６—３１２． ［３］涂灿，邓生德，汪建华，等．原发性肺黏液腺癌的影像学 表现［Ｊ］．中国全科医学，２０１５，１８（１５）：１８４９—１８５３． ［４］Ｔｒｅｊｏ Ｂｉｔｔａｒ Ｈ Ｅ，Ｉｎｃｈａｒｏｅｎ Ｐ，Ａｈｈｏｕｓｅ Ａ Ｄ，ｅｔ ａ１．Ａｃｃｕｒａｃｙ ｏｆ ｔｈｅ ＩＡＳＬＣ／ＡＴＳ／ＥＲＳ ｈｉｓｔｏｌｏｇｉｃａｌ ｓｕｂｔｙｐｉｎｇ ｏｆ ｓｔａｇｅ Ｉ ｌｕｎｇ ａｄｅｎｏｃａｒｃｉｎｏｍａ ｏｎ ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｆｒｏｚｅｎ ｓｅｃｔｉｏｎｓ［Ｊ］．Ｍｏｄ Ｐａｔｈｏｌ，２０１５，２８（８）：１０５８—１０６２． ［５］Ｔｓｕｔａ Ｋ，Ｋａｗａｇｏ Ｍ，Ｙｏｓｈｉｄａ Ａ，ｅｔ ａ１．Ｐｒｉｍａｒｙ ｌｕｎｇ ａｄｅｎｏｃａｒ－ ｅｉｎｏｍａ ｗｉｔｈ ｍｏｒｕｌｅ－ｌｉｋｅ ｃｏｍｐｏｎｅｎｔｓ：ａ ｕｎｉｑｕｅ ｈｉｓｔｏｌｏｇｉｃ ｈａｌｌ－ ｍａｒｋ ｏｆ ａｇｇｒｅｓｓｉｖｅ ｂｅｈａｖｉｏｒ ａｎｄ ＥＧＦＲ ｍｕｔａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｌｕｎｇ Ｃａｎｃｅｒ，２０１４，８５（１）：１２—１８． ［６］ 刘标，周晓军．非小细胞肺癌个体化治疗的靶向分子检测 ［Ｊ］．临床与实验病理学杂志，２０１２，２８（８）：８３１—８３４． ［７］Ｒｏｓｓｉ Ｇ，Ｃａｖａｚｚａ Ａ，Ｒｉｇｈｉ Ｌ，ｅｔ ａ１．Ｎａｐｓｉｎ－Ａ，１ＴｒＦ－１，ＥＧ— ＦＲ，ａｎｄ ＡＬＫ Ｓｔａｔｕｓ Ｄｅｔｅｒｍｉｎａｔｉｏｎ ｉｎ Ｌｕｎｇ Ｐｒｉｍａｒｙ ａｎｄ Ｍｅｔａ— ｓｔａｔｉｃ Ｍｕｃｉｎ—Ｐｒｏｄｕｃｉｎｇ Ａｄｅｎｏｃａｒｃｉｎｏｍａｓ［Ｊ］．Ｉｎｔ Ｊ Ｓｕｒｇ Ｐａｔｈｏｌ，２０１４，２２（５）：４０１—４０５． ［８］Ｑｕ Ｙ，Ｃｈｅ Ｎ，Ｚｈａｏ Ｄ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃ叩ａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌ ｓｉｇｎｉｉｆ— ｃａｎｃｅ ｏｆ ＡＬＫ ｒｅａｒｒａｎｇｅｍｅｎｔｓ ａｎｄ ＫＲＡＳ ａｎｄ ＥＧＦＲ ｍｕｔｍｉｏｎｓ ｉｎ ｐｒｉｍａｒｙ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｍｕｃｉｎｏｕｓ ａｄｅｎｏｃａｒｃｉｎｏｍａ［Ｊ］．Ｔｕｍｏｕｒ Ｂｉｏｌ，２０１５，３６（８）：６４１７—６４２２．
