・２２８・ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＣｌｉｎｉｃａｌ ａｎｄＥｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ Ｖｏ１．１１，Ｎｏ．３ Ｆｅｂ．２０１２ 肠外瘘的诊治进展 于伟 张金娟 宗兵 曾林文 吴鸣 陈进宏。（上海市金山区亭林医院１外一科； ２妇产科上海２０１５０５；３复旦大学附属华山医院普外科治疗 上海２０００４０） 【关键词】肠外瘘诊断肠外瘘是腹部创伤、手术或感染等多种原因所致的 ２肠外瘘的治疗 腹腔内病变继发局限性或弥漫性腹膜炎，腹内脓肿向肠 肠瘘治疗的关键是早期诊断，采取以及时彻底引 壁及腹壁切口或引流口穿破，形成长时间排出脓液、消 流，控制感染，合理营养支持，纠正水、电解质、酸碱紊乱 化液或气体的肠管与体表通道的病理性改变。２０世纪 ７０年代之前，肠外瘘的病死率约５０％一６０％ ，近期随 着科学的进步及医疗事业的不断发展，肠外瘘的治疗在 总结前人经验的基础上又有了新的进步，国内病死率约 ６．２％一１７．０％ Ｊ。但是，肠外瘘至今仍然是腹部外科 手术最棘手的病症之一，它不仅可以引起严重感染，还 可以引起严重的电解质紊乱和营养不良，病死率较高。 败血症、营养不良和电解质紊乱亦成为其主要致死原 因。在所有的肠瘘中手术后肠外瘘占７５％一８５％ 。 本文对肠外瘘的诊治现状及进展综述如下。 １肠外瘘的诊断 根据肠外瘘的临床表现其诊断并不困难，但现代循 证医学要求我们在肠外瘘的诊断中必须采用辅助检查 手段以了解肠外瘘的具体情况，具有确凿诊断依据。具 体要了解以下几个方面：①瘘的存在是否真实、瘘的部 位及瘘的走行情况。②瘘的大小、类型、数量、瘘的内外 口情况以及瘘口之远近段肠管的通畅情况。③瘘口远 端情况如何，有无肠管扩张、严重水肿、狭窄及梗阻，周 围肠管是否存在其他病变，如憩室、肠炎、肿瘤等。④腹 腔内是否合并有积液、脓肿等。⑤是否同时有肠内漏并 存。现今辅助检查多种多样，在肠外瘘的诊断中主要应 用的有瘘管造影、瘘管的活组织病理学检查、腹腔穿刺、 腹部Ｂ超、ＭＲＩ及ＣＴ 等。ｃＴ检查在肠外瘘的诊断中 起着举足轻重的作用，它利用优良的密度分辨率，不仅 可以清晰显示肠内外病变情况，而且在肠瘘所致的肠壁 炎性水肿、腹腔内脓肿等诊断中具有不可替代的作 用 Ｊ。管状瘘的ＣＴ表现是外口较小，在辅助使用对 比剂时（包块口服对比剂和瘘管内注人对比剂）可见肠 外瘘内外口之间的瘘管。瘘管的形状可曲可直，长短不 一；瘘管的管径可粗可细，但一般均较窄，且紧贴腹壁； 瘘管内腔多不规则，管壁厚薄不均，与周围肠管存在粘 连。如ＣＴ所示组织界面模糊，则提示瘘管组织存在炎 症，多处于炎性期；而当其组织界面清晰，出现条索状影 时，则多为瘘管组织纤维化所致，为成熟期。唇状瘘ＣＴ 可见外口较大，瘘口边缘唇状增厚，肠黏膜外翻与皮肤 相连紧密，肠瘘发生处的肠管肠壁偏腹壁侧局限性增厚 存在，内外口之间亦无明显瘘管显示 。 等内稳态失衡为主要内容的综合性个体化治疗。２０世 纪７Ｏ年代前，由于水、电解质平衡不能有效地得到控 制，早期确定性手术被认为是肠外瘘的首选治疗措施， 但其失败率很高（８０％），病死率达５０％一６ｏ％。２Ｏ世 纪７０年代以来，由于肠外营养在临床的成功应用，以及 水、电解质平衡治疗策略的改变，为提高瘘的自愈率打 下了夯实的基础，确定性手术由首选最终改为“最后的 治疗措施”［１Ｏ］。经诸多专家学者历经多年的临床实践， 在确定肠外瘘发生后，把充分引流、控制感染、营养支持 作为第一治疗措施。如果患者的营养得到根本改善，感 染得到有效控制，但肠外瘘仍不能自行愈合，则选择确 定性手术治疗，这使肠外瘘的治疗取得了一定的效果， 其病死率由５０％一６０％降至１２％～２０％ 。近期，早 期确定性手术的再次提出，使现行肠外瘘治疗策略彻底 改变。 ２．１早期的有效引流在肠外瘘的早期，有效的引流 对控制感染较抗生素的应用更为重要。肠外瘘合并腹 腔感染的治疗必须以外科引流为主，抗生素治疗为辅， 同时行对症、支持治疗。局部引流是早期（腹膜炎期）处 理的关键措施之一，肠外瘘中期以后可采用堵塞的办法 以减少瘘量，减轻皮肤损害。引流的方法现主要有单腔 管、双套管、多根负压引流管、三腔管引流等，有滴水双 套管在肠外瘘治疗中取得满意效果的报道（有效率为 ９０．５％）。滴水双套管之所以有别于其他引流装置是它 自身特点决定的，它把单纯的被动引流转化成了主动引 流，把单纯的负压吸引转换成了滴水冲洗引流，能有效 地将肠液及时引出体外，瘘周组织与腹壁皮肤不再被肠 液侵蚀而糜烂、感染与疼痛；随着感染、炎症的控制及组 织修复，在适合的条件下瘘可自行愈合¨ ｊ。 ２．２生长抑素及生长激素的应用 具有腐蚀作用的消 化液外漏是肠外瘘治疗失败的根本原因。在腹腔感染 的条件下能否行早期肠外瘘确定性手术主要取决于肠 吻合口的愈合情况。２０世纪８０年代后，生长激素、各种 生长因子、胰高糖素肽２（ＧＬＰ２）等一些高纯度的可促进 肠黏膜生长的生物制剂投人生产并应用于临床。生长 激素在动物试验中被证明，应用后肠吻合口的抗张力和 爆破力均较对照组明显增强 １ 。生长激素如联合纤维 临床和实验区学杂志２０１２年２月 第１１卷 第３期 ・２２９・ 蛋白胶共同应用二者可起互补作用，它们可以使肠吻合 外瘘的治疗效果较２０世纪６０年代有明显的进步。但 口始终保持完好。生长激素的作用在许多研究中被证 总体而言，患者病死率仍较高，治疗期长，总的疗程多在 实，它不仅可以提高肝细胞中ｍＲＮＡ的表达，还可以促 ２—４个月，平均在３个月左右，甚至更长。自愈率低 进蛋白质合成，从而有利于创面和肠黏膜的组织生长。 （３０％一４０％）。某些特殊因素所致的肠外瘘（如Ｃｒｏｈｎ 但患者可能会出现反复性低血糖反应，可能是生长抑素 病，放射性损伤等）治疗效果仍不满意。近期提出采用 抑制了高血糖素或胰岛素分泌所致，因此在治疗过程中 早期确定性手术治疗肠外瘘 』，而且初步观察结果满 要注意对血糖的监测。如果在围手术期短期内给予大 意¨ 。早期确定性手术肠瘘愈合率达９４．５％，与其 剂量糖皮质激素，不仅可以使感染中毒症状得以减轻， 治疗过的１ １６８例肠外瘘的治愈率（９３％）相似¨ 。且 还可以起到抗休克、降低手术后全身炎症反应和减少并 发症的作用，并能使患者的一般状况得到改善，使重要 该组患者的住院日有明显的缩短。在瘘发生后１０ｄ以 内剖腹处理腹膜炎的同时，即行确定性手术。围手术期 器官功能得到保护，从而使肠壁炎症水肿消退－１ 。生 长抑素及其衍生物正是由于极大地抑制了胃泌素、促胰 液素等的分泌，降低了胃肠液的分泌量及分泌液中消化 酶的含量，使胃液、小肠液和胰液的分泌量减少，胃肠蠕 动得到抑制，从而使瘘口肠液溢出量减少，降低了对瘘 口周围皮肤的损害，促进瘘口愈合。所以在肠外瘘的治 疗中生长抑素的应用同样起到举足轻重的作用。特别 是对高位流量瘘愈合，效果更为明显 。 生长抑素和生长激素在肠外瘘发生后序贯使用，可 提高肠外瘘的自行愈合率。在围手术期加用生长激素， 可提高手术成功率。黎介寿等 指出生长抑素与生长 激素联合序贯应用可明显提高肠外瘘的自行自愈率 （９６．５％）。但生长激素不宜在肠外瘘的急性期内使 用，否则会提高危重病人的病死率。黎介寿等曾对３７ 例肠外痰患者施行早期确定性手术治疗，术后２４—４８ ｈ 给予重组人生长激素［０．１６ （ｋｇ・ｄ），７～１０ ｄ］，手术 成功率达９４．５％，有效提高了肠外痰的治愈率及缩短了 病程。有学者提出腹部感染得到满意控制和引流后行 １１ＰＮ，３～１５ ｄ后给予生长抑素１００ ｍｇ，１次／８ ｈ，肌肉注 射，持续５～２０ ｄ，平均１０ ｄ，５岁患儿的用量为成人的 １／３，应用生长抑素治疗后，全部病例肠液漏出量减少 ８０％ 。现行治疗肠外瘘原则上提出早期快速自愈疗 法，此法首先使用的是生长抑素（如思他宁，６ ｍｇ／ｄ）待 肠液明显减少（＜１００ ｍｌ／ｄ），则停用生长抑素，改用生 长激素（如思增，８—１２ Ｕ／ｄ），直到瘘口愈合后３ ｄ以上 停用，治疗期间生长抑素与生长激素属序贯应用。在营 养支持方面，提倡使用生长抑素时，应用全肠外营养；而 使用生长激素时，应用全肠内营养或肠内营养和肠外营 养同时应用。如果患者实施早期确定性手术，在手术后 内稳态稳定，反应期消退后即使用生长激素，多主张术 后第３天开始使用¨ 。 ２．３ 手术治疗近年来提出的早期确定性手术彻底改 变了肠外瘘的治疗策略和方法，是肠外瘘治疗史上又一 里程碑。国内黎介寿等 报告１９７１年１月至２０００年 １２月收治的肠外瘘患者１１６８例，死亡６５例（５．５％）， 后期采取手术治疗，成功率达９８．２％。这一原则一直是 肠外瘘治疗的黄金标准。治疗策略与方法的改变，使肠 处理时，重视腹腔灌洗；有效的双套管负压引流；肠吻合 口、缝合口应用纤维蛋白胶；适当的营养支持并给予生 长激素。 ２．３．１ 早期确定性手术的可行性肠外瘘的发生与肠 梗阻、胃十二指肠溃疡、肠道急性穿孔等截然不同。术 后的肠外瘘从病变开始形成到临床症状出现是一个相 对时间较长的过程。当肠外瘘临床症状出现时，从肠瘘 的局部而言，已有５—１０天的时间，腹腔内肠瘘邻近组 织早已发生病理性改变，充血、水肿等炎性改变早已持 续存在。这时炎症与蛋白酶的作用以及机体的分解代 谢状态导致组织十分脆弱，从而影响了组织的愈合，如 果此时进行手术治疗，失败率很高。只有积极控制感 染，减轻组织的炎症水肿，促进组织的愈合，才有可能使 部分条件允许的患者得到早期确定性手术的成功＿２０］。 国内任建安和黎介寿 ｌ＿２００６年也曾撰文提出对肠外瘘 的治疗思想实施“快速治疗”的转变，认为随着现代医学 的进展，应该“４０年来肠外瘘引流、等待、再手术的 原则”，甚至提出在可能的条件下，于肠外瘘早期即实施 切除瘘口、重建消化道的确定性手术。 ２．３．２早期确定性手术的选择早期确定性手术治疗 肠外瘘行虽然可行，但并不是适用于所有肠外瘘的患 者。这里所谓的“早期”是指发现瘘后１周左右，因为此 时患者腹腔内虽感染明显，但粘连尚未达到难以分离的 地步，此时还允许进行手术操作。早期确定性手术一 般选择如下情况的肠外瘘患者：①肠外瘘发生后短期内 （一般为１０ ｄ以内）；②患者机体无严重营养不良；③无 心、脑、肺、肝、肾等组织器官严重并存疾病及手术禁忌； ④确定性手术不是十分复杂 ］。手术指征应注意以下 几个方面：①瘘管周围已形成疤痕或管内已有上皮增生 或有异物残留使肠外瘘已无自愈可能及大多数唇状瘘； ②瘘口远端肠道有梗阻；③某些特殊疾病如肿瘤、结核、 局限性肠炎等引起的肠外瘘也多需要手术治疗。但是 在严重感染存在，低蛋白血症及水、电解质等内环境紊 乱的情况下，任何手术都难以获得成功 。 肠瘘较多数需进行确定性手术治疗，恰当的手术时 机是确保手术成功的关键。肠外瘘病情复杂，每例肠外 瘘患者瘘的具体情况（包括病因、类型、并发症及严重 ・２３０・ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＣｌｉｎｉｃａｌ ａｎｄＥｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ Ｖｏ１．１１，Ｎｏ．３ Ｆｅｂ．２０１２ 性）及病人全身状况等各不相同。因而，手术时机的选 较高的病死率仍告诫我们该病的治疗水平有待进一步 择也不尽相同。肠外瘘再次手术时机选择上需要注意 提高。 以下几点：①瘘已不能自行愈合；②患者腹部体征情况， 包括有无炎性肿块，腹壁的柔韧性，肠管功能有无明显 参考文献 『１ １ ＥＶＥＲＳ ＢＭ．Ｓｍａｌｌ ｂｏｗｅ１．Ｉｎ Ｔｅｗｎｓｅｎｄ ｅｄ．Ｓａｂｉｓｔｏｎ Ｔｅｘｔｂｏｏｋ ｓｆ Ｓｕｒ． 异常，腹腔内有无广泛感染及脓肿形成。③患者的营养 状况及全身情况是否已得到改善，各脏器的抗应激能力 如何。④术前必要时需反复腹部体格检查包括ｃＴ等辅 助检查，以了解患者肠瘘及腹内具体情况，为手术顺利 进行打下基础。⑤如有可能，可适时提前手术，从而减 少各种并发症及缩短治疗时间。如果病人年纪较轻，机 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己，做到观察细心，操作规范，预防肠外瘘的发生；其次 是一旦有肠外瘘迹象，要及时明确诊断，采取各种尽可 能的措施，创造更佳条件促进其自行愈合。需要手术的 患者，应尽力减少瘘量、改善肠瘘的局部情况、控制感 染，提高患者身体及心理素质，只要患者条件允许，应尽 早给予肠内营养，促进肠功能恢复，同时加强营养支持， 增强体质，提高机体应激能力，根据病人具体情况尽早 手术。肠外瘘的诊治目前虽有诸多显著成就及进展，但 ［５］ Ｂｉｔｔｅｒｌｉｎｇ Ｈ，Ｒｏｃｋ Ｃ，Ｒｅｉｓｅｒ Ｍ．Ｃｏｍｐｕｔｅｄ ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ ｉｎ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ ｂｏｗｅｌ ｄｉｓｅａｓｅ—－ｍｅｔｈｏｄｏｌｏｇｙ ｏｆ ＭＳＣＴ ａｎｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｒｅ ｓｕｌｔｓ［Ｊ］．Ｒａｄｉｏｌｏｇｅ，２００３，４３（１）：１７—２５． ［６］Ｈｏ￣ｏｎ ＫＭ，Ｆｉｓｈｍａｎ ＥＫ．Ｔｈｅ ｃｕｒｒｅｎｔ ｓｔａｔｕｓ ｏｆ ｍｕｌｔｉｄｅｔｅｅｔｏｒ ｒｏｗ ＣＴ ａｎｄ ｔｈｒｅｅ—ｄｉｍｅｎｓｉｏｎａｌ ｉｍａｇｉｎｇ ｏｆ ｔｈｅ ｓｍａ１ｌ ｂｏｗｅｌ［Ｊ］．Ｒａｄｉｏｌ Ｃｌｉｎ Ｎｏｒｔｈ Ａｍ，２００３，４１（２）：１９９—２１２． ［７］Ｃｈｏｉ Ｄ，Ｊｉｎ Ｌｅｅ Ｓ，Ａｈ Ｃｈｏ Ｙ，ｅｔ ａ１．Ｂｏｗｅｌ ｗａｌｌ ｔｈｉｃｋｅｎｉｎｇ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ Ｃｒｏｈｎ￣ｄｉｓｅａｓｅ：ＣＴ ｐａｔｔｅｒｎｓ ａｎｄ ｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ ａｃ－ ｔｉｖｉｔｙ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ Ｒａｄｉｏ１，２００３，５８（１）：６８—７４． ［８］ Ｍａｃａｒｉ Ｍ，Ｂａｌｔｈａｚａｒ ＥＪ．ＣＴ ｏｆ ｂｏｗｅｌ ｗａｌｌ ｔｈｉｃｋｅｎｉｎｇ：ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｃｅ ａｎｄ ｐｉｆｔａｌｌｓ ｏｆ ｉｎｔｅｒｐｒｅｔａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｒｏｅｎｔｇｅｎｏｌ，２００１，１７６（５）：１１０５— １１１６． ［９］黄伟，卢光明，苏宏，等，医源性肠外瘘的分型和ｃＴ表现［Ｊ］．放 射学实践，２００７，２２（３）：２５６—２５８． ［１Ｏ］黎介寿，主编．肠外瘘［Ｍ］．２版．北京：人民军医出版社，２００３：７６ —１２６． ［１１］任建安，黎介寿．肠瘘治疗的现状及发展趋势［Ｊ］．中国实用外科 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