病历归档管理制度

病历归档是医疗机构日常工作中非常重要的一环，对于提高诊疗质量和保护患者隐私具有重要作用。为了规范病历的归档管理流程，确保病历的安全可控和易于检索，我们制定了以下病历归档管理制度。

一、病历归档的目的和原则 1. 目的：

为了有效管理病历资料，确保病历的完整性、真实性和保密性，提高病历归档工作的效率和准确性。

2. 原则：

（1）完整原则：对病历进行归档时，要确保所有病历资料的完整性，包括病历首页、就诊记录、检查结果、诊断报告等。

（2）真实原则：归档时要确保病历中的所有内容真实、准确，不得篡改、删减或伪造病历资料。

（3）保密原则：归档过程中要严格遵守医疗机构的隐私保护，确保患者的隐私不被泄露。

二、病历归档管理的流程 1. 病历归档前的准备工作

（1）标注：对于每份病历，要统一标注病历号、患者姓名、就诊科室和就诊日期，便于后期的归档和检索工作。

（2）整理：对于纸质病历，要确保病历资料的整洁有序，不得有病历资料丢失或混乱的情况。

（3）数字化：对于电子病历，要确保电子病历的格式规范、存储安全，并及时备份。

2. 病历归档的步骤

（1）分层归档：按照就诊科室、患者的基本信息等进行分类，将病历资料进行分层归档，便于后续的检索和管理。

（2）定期整理：对于已归档的病历，要定期进行整理，确保病历的秩序和完整性，不得有遗失或错置的情况。

（3）标签记录：对于每份病历，要在归档位置粘贴标签，记录病历号和归档日期，方便后续的查找和追溯。

（4）存储安全：归档的纸质病历要存放在干燥、通风、防火、防潮的环境中，电子病历要进行定期的数据备份和安全防护。

三、病历的检索和借阅 1. 病历的检索

（1）分类检索：根据病历号、患者姓名、就诊科室等信息进行分类检索，缩小检索范围，提高检索效率。

（2）索取登记：对于需要检索的病历，要进行索取登记，记录索取人、索取日期和目的，并及时归还归档位置。

2. 病历的借阅

（1）借阅申请：对于需要借阅的病历，借阅人需填写借阅申请表，说明借阅事由和借阅期限，并经过科室主管的审批。

（2）借阅责任：借阅人应对借阅的病历负责，不得将病历外借、复印和泄露患者隐私信息。

（3）病历追踪：借阅期限届满后，要进行病历的追踪，确保及时归还并归档到原位置。

四、病历归档管理的质量控制

1. 内部审核：定期进行病历归档管理的内部审核，发现问题及时整改并记录在案。

2. 外部监督：接受医疗主管部门的监督和指导，及时改进病历归档管理的不足。

3. 培训教育：对参与病历归档管理工作的人员进行培训和教育，提高他们的专业素养和归档管理能力。

五、病历归档管理的保密措施

1. 保密意识：对从事病历归档管理工作的人员要进行保密意识教育，确保他们严守医疗机构的隐私保护。

2. 访问权限：对于电子病历系统，要对不同级别的人员设置不同的访问权限，确保病历资料的安全性。

3. 数据备份：对电子病历系统的数据要进行定期备份，确保病历资料的可靠性和完整性。

在病历归档管理制度的指导下，我们相信可以更好地保障病历的安全和质量，提高医疗服务的水平和效率。每一份病历都蕴含着患者的健康信息，我们要以高度的责任心对待病历归档管理工作，用心呵护每一位患者的健康与隐私。