运行病历质量检查表使
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文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL8-F88688]
长海医院运行病历质量检查评分表
被检查科室： 检查部门： 检查时间： 年 月 日
项目 检 查 内 容 分值 住院号： 患者姓名： 住院号： 患者姓名： 住院号： 患者姓名： 主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查、辅助检查、初步诊断、鉴别诊断等)规范，无缺项（24小时内完成） 按要求及时打印，医师签名齐全 首次病程记录（入院后8小时内完成）书写规范 上级医师（48小时内完成）及科主任查房记录书写规范 按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天或随时记录，一般病人至少1次/3天）；会诊及治疗有记录；病历记录内容前病程 后一致 记录 重要的检查结果和阳性结果有记录和分析 疑难讨论记录规范完善；有创诊疗操作当天有记录 抢救记录在抢救后6小时内完成（包括病情变化、时间及其措施、参加人员及职称），抢救记录与抢救医嘱一致 病程记录按要求及时打印，医师签名齐全 手术术前小结或术前讨论记录规范并按规定签字 类 有术者术前、术后查房或查看患者记录及签字 病 手术病例术前完成常规检查（缺一项扣2分） 历 入院 记录
10 3 4 3 5 5 5 5 3 5 4 5 规范书写术后首次病程记录和术后连续三天病程记录 手术部位标识、手术安全核查、风险评估等记录规范 麻醉知情同意、术前术后访视、麻醉记录、效果评定等记录齐全（书写质量不扣被检查科室分值） 知情知情同意书(手术、有创诊疗操作、特殊治疗等)同 签署规范 意书 输血前检查报告，知情同意书、配血及回告单齐全和规范 其 规范签署授权委托书 它 规范书写医嘱、无涂改现象 规范粘贴化验单(按时间顺序) 病历无涂改及错别字，修改有修改日期和修改人签名 总分 5 5 8 10 4 2 2 5 2 100 管床医师： 得分： 管床医师： 得分： 管床医师： 得分： 注：1.非手术科室项目分值说明：①入院记录：25分；②病程记录：50分。2.病历等级：甲级病历：≥90分；乙级病历：85-90
分以内；丙级病历：＜85分
