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胰腺疾病
一、主要内容:
二、胰腺的应用解剖 (一) 特点： (二) 组成: (三) 概念:
1. 胰腺血供: 2. 胰腺静脉:
3. 胰腺淋巴: 4. 胰腺神经:
5. 主胰管(Wirsung管): 6. 副胰管(Santorini管): 三、胰腺的生理功能
(一) 胰腺的外分泌功能
1. 胰液的分泌: 2. 胰液的成分: 3. 消化酶种类: 4. 胰液的性质: 5. 胰液的调节: (二) 胰腺的内分泌功能
1. 内分泌细胞: 2. 内分泌激素: 四、胰腺炎
(一) 急性胰腺炎 1. 概念: 2. 分类: 3. 病因:
4. 发病机理: 5. 病理: 6. 临床表现: 7. 体格检查: 8. 诊断:
9. 局部并发症: 10.治疗: (二) 慢性胰腺炎 1. 概念: 2. 病因: 3. 病理:
4. 临床表现: 慢性胰腺炎四联症: 5. 诊断: 6. 治疗: 五、胰腺囊肿
(一) 胰腺假囊肿
1. 病因: 2. 部位: 3. 病理: 4. 临床表现: 5. 影象学检查: 6. 治疗:
(二) 先天性胰腺囊肿 1. 病因: 2. 特点:
3. 病理: 4. 治疗: (三) 滞留性囊肿 1. 病因: 2. 特点: 3. 病理: 4. 治疗: (四) 寄生虫囊肿 (五) 表皮样囊肿 六、胰腺癌和壶腹部癌 (一)胰腺癌: 1. 特点: 2. 分类: 3. 病理: 4. 胰头癌 (1) 特点:
(2) 淋巴转移:
(3) 直接播散: (4) 血性转移: (5) 压迫血管: (6) 诊断:
(7) 治疗: (8) 预后分析: (二) 壶腹部癌: 1. 特点: 2. 病理: 3. 诊断: 4. 壶腹癌: 5. 十二指肠癌: 6. 胆总管下段癌: 7. 治疗: 8. 预后:
七、胰腺内分泌瘤: 1. 分类: 2. 检测:
(一) 胰岛素瘤: 1. 特点: 2. 诊断:
3. 实验室检查: 4. 影像学检查: 5. 治疗: (二) 胃泌素瘤: 1. 特点: 2. 诊断:
3. 可疑情况: 4. 实验室检查: 5. 影像学检查: 6. 治疗:
教学过程：
胰腺疾病
一、主要内容:
二、胰腺的应用解剖 (一) 特点：
1. 腹膜后器官 2. 部位:横卧于1-2腰椎前方 3. 长度:15-20cm 4. 重量:75-125g (二) 组成:
1. 头部 2. 颈部 3. 体部 4. 尾部 5. 钩突部 (三) 概念:
1. 胰腺血供: (1) 胰头部:胃十二指肠,肠系膜上动脉的胰十二指肠前,后动脉弓 (2) 胰体尾部:脾动脉的胰背和胰大动脉,胃网膜左动脉的短支 2. 胰腺静脉: 与动脉伴行汇入门静脉
3. 胰腺淋巴: (1) 胰头钩突部:淋巴与幽门上下,肝门,横结肠,腹主动脉淋巴结相连
(2) 胰体尾部:引流入脾门的腹膜后淋巴结或腹腔动脉,腹主动脉,肠系
膜,横结肠淋巴结
4. 胰腺神经: 交感神经和副交感神经 5. 主胰管(Wirsung管): 直径2-3mm 6. 副胰管(Santorini管): 三、胰腺的生理功能
(一) 胰腺的外分泌功能
1. 胰液的分泌: 腺泡细胞(消化酶),中心腺泡细胞(水和电解质),导管细胞(水和电解质),
分泌量为750-1500ml/日
2. 胰液的成分: 水,碳酸氢盐,消化酶等
3. 消化酶种类: ①胰蛋白酶 ②淀粉酶 ③糜蛋白酶 ④弹性蛋白酶
⑤羧基肽酶 ⑥胶原酶 ⑦胰磷脂酶 ⑧核糖核酸酶 ⑨胰脂肪酶 ⑩脱氧核糖核酸酶
4. 胰液的性质: 澄清等渗液,中性或碱性,比重: 5. 胰液的调节: ① 迷走神经 ② 体液因素
(二) 胰腺的内分泌功能
1. 内分泌细胞: 胰岛细胞: ① 细胞(A)细胞 ② 细胞(B)细胞 ③ 细胞(D)细胞
2. 内分泌激素: ① 胰高血糖素 ② 胰岛素 ③ 生长抑素 ④ 胰多肽
⑤ 促胃液素 ⑥ 血管活性肠肽
二、胰腺炎
(一) 急性胰腺炎
1. 概念: 局部化学性炎症病变并涉及多脏器
2. 分类: (1) 急性水肿性胰腺炎 (2) 急性出血坏死性胰腺炎
3. 病因: (1) 梗阻因素 (2) 过量饮酒 (3) 暴饮暴食 (4) 高脂血症 (5) 高钙血症
(6) 创伤 (7) 胰腺缺血 (8) 其他
4. 发病机理:
5. 病理: (1) 充血水肿,细胞浸润,脂肪坏死,胰腺囊肿 (2) 出血坏死,血性腹水,组织皂化,胰腺脓肿 6. 临床表现: (1) 腹痛 (2) 恶心,呕吐 (3) 腹胀
7. 体格检查: (1) 腹膜刺激征 (2) 发热,黄疸 (3) 休克 (4) 精神症状 (5) Grey-Turner征 (6) Cullen征
8. 诊断: (1) 实验室检查: ① 血尿淀粉酶,血清脂肪酶
② 其他:白细胞,转氨酶,血糖,血钙,血气
③ 诊断性穿刺: 腹水性质,胰酶的测定
(2) 放射影像学: ① 胸部X线片 ② 腹部平片 ③ 腹部B超 ④ CT ⑤ MRI
(3) 临床分型: ① 轻型急性胰腺炎(水肿性)症状,体征,实验室检查,预后较好 ② 重型急性胰腺炎(出血坏死性)症状(腹胀) 体征(腹膜炎,黄
疸,腹水,休克,精神症状),实验室检查(白细胞,血糖,血钙,尿氮和肌酐等),预后较差
9. 局部并发症: (1) 胰腺坏死 (2) 胰腺脓肿 (3) 急性胰腺假囊肿
10.治疗: (1) 非手术治疗: ① 禁食,胃肠减压 ② 补充液体,防止休克 ③ 解痉止痛 ④ 抑制胰腺外分泌及胰酶抑制剂 ⑤ 营养支持
⑥ 抗生素的应用 ⑦ 中药治疗 ⑧ 腹腔灌洗
(2) 手术治疗: ① 手术治疗指征: A 诊断不确定 B 继发性的胰腺感染 C 合并胆道疾病 D 经支持治疗,症状恶化
② 继发性的胰腺感染的手术治疗: A 清创,多孔引流,切口缝合
B 清创,多孔引流,创口部分敞开,并行胃造瘘,空肠造瘘或胆道引流术 ③ 单发脓肿或感染性假性胰腺囊肿的处理: 经皮穿刺只管置管引流
④ 胆源性胰腺炎的处理: A 急诊胆道手术, 胰腺区引
流
B EST C 非手术支持治疗后择期胆道手术 (二) 慢性胰腺炎
1. 概念: 反复发生伴胰腺内外分泌功能减退
2. 病因: (1)过量饮酒 (2)胆道疾病 (3)营养不良 (4)毒素 (5)高钙血症
(6)急性胰腺炎迁延
3. 病理: (1) 胰腺缩小变硬,表面结节状 (2) 胰管狭窄结节状,伴胰石和囊肿
(3) 腺泡皱缩,纤维增生,钙化和导管狭窄
4. 临床表现: 慢性胰腺炎四联症: (1) 腹痛 (2) 体重下降 (3) 糖尿病(1/3) (4) 脂肪泻(1/4) 5. 诊断: (1) 临床表现(四联症) (2) B超
(3) CT(实质钙化,结节状,假性囊肿,胰管扩张) (4) ERCP(结石影,假性囊肿,胰管狭窄并扩张)
6. 治疗: (1) 非手术治疗: ① 镇痛 ② 饮食疗法 ③ 控制血糖 ④ 营养支持 (2) 手术治疗: ① 壶腹部处理:主胰管括约肌成型
② 胰管引流:
A 胰空肠端端吻合 B 胰空肠侧侧吻合 ③ 胰腺切除术
A 胰体尾部分切除术 B 胰腺次全切除术 C 保留幽门的胰头十二指肠切除术
D 保留十二指肠的胰头切除术 E 全胰切除术 (一)胰腺假囊肿
1. 病因: 胰腺炎的并发症或由外伤和其他原因引起 2. 部位: 胰体尾好发
3. 病理: (1) 胰管破裂,胰液入网膜囊形成纤维包膜,无上皮细胞 (2) 可继发脓肿,腹水或胃结肠内瘘
4. 临床表现: (1) 腹胀 (2) 恶心,呕吐 (3) 上腹部肿物 (4) 发热,触痛 (5) 血清淀粉酶
5. 影象学检查: (1) B超 (2) X线钡餐 (3) CT
6. 治疗: (1) 手术指征: ① 持续腹痛不能忍受 ② 囊肿增大(≥6cm)出现压迫症状 ③ 囊肿合并感染或出血
(2) 手术方法: ① 内引流术(囊肿空肠Roux-en-Y吻合)
② 外引流术(经皮穿刺置观管引流)
③ 胰体尾切除术(胰体尾囊肿) (二) 先天性胰腺囊肿
1. 病因: 胰管发育异常
2. 特点: 罕见,呈多发性(合并肝,肾先天性囊肿) 3. 病理:
(1) 内壁为扁平或低柱状上皮,上皮可完全萎缩 (2) 囊内含浆液,粘液或 混合液体 4. 治疗: 手术治疗
(三) 滞留性囊肿
1. 病因: 胰管阻塞
2. 特点: 胰尾多见,直径1-20cm
3. 病理: (1) 内壁为导管上皮,也可无上皮 (2) 囊内含多种胰酶 4. 治疗: 同胰腺假囊肿
(四) 寄生虫囊肿 (五) 表皮样囊肿 胰腺肿瘤 (一)胰腺癌:
1. 特点: (1) 恶性肿瘤 (2) 40岁好发 (3) 男性多见 (4) 死亡率(1年存活率<10%,5年存活率:1-3%) 2. 分类: (1) 胰头癌 (2) 胰体尾癌 (3) 胰腺囊腺癌
3. 病理: (1) 导管细胞腺癌 (2) 粘液癌 (3) 腺鳞癌 (4) 囊腺癌 (5) 腺泡细胞癌 4. 胰头癌
(1) 特点:占胰腺癌的2/3
(2) 淋巴转移: ① 胰头前后 ② 幽门上下 ③ 肝十二指肠韧带内 ④ 肝总动脉
⑤ 肠系膜根部 ⑥ 腹主动脉旁
(3) 直接播散: ① 胆总管 ② 胃十二指肠 ③ 肠系膜根部 ④ 胰周腹膜
⑤ 神经丛 ⑥ 远端胰管 ⑦ 腹腔种植
(4) 血性转移:肝,肺,骨,脑
(5) 压迫血管: ① 门静脉 ② 肠系膜上动静脉 ③ 下腔静脉 ④ 腹主动脉
(6) 诊断:
① 临床表现: A 上腹痛或饱胀感 B 黄疸 C 消瘦和乏力 D 消化道症状 E 糖尿病 F 腹水
② 实验室检查: A 血生化(淀粉酶,血糖,胆红素,转氨酶,AKP,r-GT等) B 免疫学(CEA,POA,PaA,PCAA,CA19-9等)
③ 影像学检查: A 钡餐 B B超 C CT D 内镜超声 E ERCP
F PTC G MRCP H 动脉造影
(7) 治疗: ① 治疗原则: A 早发现 B 早诊断 C 早治疗
② Whipple’s手术(胰头十二指肠切除) ,切除范围:远端胃,胆囊,胆总管,
十二指肠,胰头,上段空肠
③ PPPD手术(保留幽门的胰头十二指肠切除) ④ 姑息性手术(胆肠吻合,胃空肠吻合等短路手术) ⑤ 辅助治疗(术后放化疗)
(8) 预后分析: ① 二倍体肿瘤DNA含量 ② 肿瘤直径<3cｍ ③ PPPD手术(保留幽门的胰头十二指肠切除)
④ 淋巴结无转移 ⑤ 切缘镜检肿瘤细胞阴性
(二) 壶腹部癌:
1. 特点: (1) 包括壶腹癌，十二指肠癌，胆总管下端癌 (2) 恶性程度较胰头癌低
(3) 手术切除率较胰头癌高 (4) ５年存活率较胰头癌高 (5) 淋巴转移较胰头癌晚 (6) 远处转移多至肝
2. 病理: (1) 腺癌 (2) 乳头状癌 (3) 粘液癌 3. 诊断: (1) 临床表现,化验,影像学检查与胰头癌相同
(2) ERCP有重要价值 4. 壶腹癌
特点: ① 黄疸出现早,呈波动性,类似胆总管结石 ② 大便潜血阳性 ③ ERCP示乳头呈菜花样种物 ④ 胰胆管全程扩张,回合处中断 5. 十二指肠癌
特点: ① 黄疸出现晚,不深,进展缓慢 ② 大便潜血阳性
③ ERCP示十二指肠降段粘膜溃疡糜烂 ④ 组织活检可确诊 6. 胆总管下段癌:
特点: ① 黄疸进行性加重 ② 陶土样大便 ③ ERCP胆管不显影 ④ PTC和MRCP有诊断价值
7. 治疗: (1) Whipple’s手术(胰头十二指肠切除)
(2) PPPD手术(保留幽门的胰头十二指肠切除)
8. 预后: 5年存活率:40-60% (一) 胰腺内分泌瘤:
1. 分类: (1) 无功能性胰岛细胞瘤(胰多肽瘤) (2) 功能性胰岛细胞瘤
A 胰岛素瘤 B 胃泌素瘤 C 肠肽瘤 D 高血糖素瘤 E生长抑素瘤 2. 检测: (1)免疫荧光技术
(2)过氧化酶-抗过氧化酶技术 (二) 胰岛素瘤:
1.特点: (1) 罕见肿瘤 (2) 多数良性 (3) 男性好发 (4) 多为单发 2. 诊断: (1) 临床表现: ① Whipple三联征
A 禁食后低血糖 B 血糖A 心慌 B 发抖 c 苍白 D 出汗 E 心动过速 F 饥饿 ③ 神经性低血糖症:A 人格改变 B 精神错乱 c 癫痫发作 D 昏迷 3. 实验室检查: (1) 空腹血糖25U/ml (4) 胰岛素血糖比值<4. 影像学检查: (1) B超 (2) 增强CT扫描 (3) MRI (4) 腹腔动脉造影
(5) PTPC (6) 术中B超
5. 治疗: (1) 手术切除 (2) 二氮嗪的应用(术后控制低血糖) (3) 链脲佐霉素,奥曲肽的应用(用于不能切除的病变) (三) 胃泌素瘤:
1. 特点: (1) 卓-艾氏综合症 (2) 多数恶性（伴转移） (3) 胰岛细胞瘤
(4) 多为单发
2. 诊断: (1) 临床表现:
① 上消化道溃疡 A 腹痛 B 溃疡出血 c 溃疡穿孔 D 幽门梗阻
② 腹泻
3. 可疑情况: (1) 溃疡病术后复发 (2) 伴腹泻 (3) 伴高钙血症 (4) 多发溃疡
(5) 内分泌瘤家族史
4. 实验室检查: (1) 胃液分析 (2) 促胃液素水平 (3) 促胰液素刺激实验
5. 影像学检查: (1) 内镜超声 (2) 核素标记 (3) B超定位 (4) 腹腔动脉注射 6. 治疗: (1) 药物治疗 (2) 手术切除
