山 西 省 民 办 学 校 （ ） 年
年 检 报 告 书
学 校： （盖章） 填表时间： 年 月 日
山 西 省 教 育 厅 制
填 表 说 明 一、本表内容均须打印。 二、本表根据不同类型学校及有关变更情况，选择栏目打印，凡没有的项目一律填“无”，不得空格。 三、本表一式三份，由教育行政主管机关、举办者和学校各留一份。
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基 本 情 况
学 校 名 称 注 册 地 址 学校法人代表 家 庭 住 址 学 校 校 长 家 庭 住 址 主要联系人 职务 副校长 办公室主任 联系人 姓名 教 师 行政人员 后勤人员 合 计 小计 其 中 专 职 兼 职 其 中 高级职称 中级职称 其 中 党 员 其 中 外 籍 教 师 办公电话 办公电话 办公电话 宅电 批准时间 （公章） 办学许可证号 注 册 资 金 宅 电 手 机 宅 电 手 机 手机 学校批准文号 举 办 者 教 职 工 情 况 (人) 是否建立党组织 党组织建立形式 1.党总支2.党支部 是否建立工会组织 建筑面积（平方米） 校舍 学校占地面积（亩）情况 E-mail 电话 邮编 ３
仪器设备（元） 总计 自建 租用 图书（册） 学校长期通讯地址
办 学 情 况
幼 办学类型 儿项 园 目 中 班级 全年招生 人数 学 高助计 学 中 中 专 业职 考训 它 合小初高中职高自培其班级 毕(结)业 人数 班级 现有在校生 人数 班级 其中全日制 人数 教学点地址（若租用学校校舍请注明校名） 主要专业（科目） 学校所有 教学点分布情况（此表 填写不下可另附表格 填写）
在校生数 ４
现有专兼职工作人员及各专业主要专兼职教师情况
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 姓 名 性年别 龄 文化 程度 原工作单位（兼职的 填正在工作的单位） 在学校（班）所任职务学科 专职或 兼 职 注：1.此表填写不下，可另附表格填写。 2.财会人员附会计上岗证复印件及财会人员培训结业证。 3.学历教育学校附校长任职资格证复印件。 ５
学校（院）董（理）事会情况
本年度召开董（理）事 会议 次 召开时间分别是： 会议主要议题（附书面打印材料） 董（理）事长 姓 名 （理） 事 会 成 员 名 单 董 （理） 事 性别 年龄 工 作 单 位 职 务 说明：如董（理）事会成员有变动，附董（理）事会决议。
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财 务 情 况
总 财 产 (元) 其 中 学校固定资产（元） 本年度投入（元） 全年收入 （元） 开户银行 （元） 开户账号 全年支出 （元） 全年结余 总 计 创办者投入的财产 办学积累的财产 捐 赠 其 他 本 年 度 收 费 情 况 收 费 项 目 学制 课时 收 费 金 额 收 费 项 目 学制 课时 收 费 金 额
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变 更 情 况
变更事项 本 年 度 变 更 事 项 学校名称 校 址 法人代表 校 长 注册资金 举 办 者 学校历史沿革： 批准时间 变更前情况 变更后情况 注：该栏请按时间顺序填写学校批准的时间（年、月、日）、批准文号及办学过程中校名、举办者、办学层次、法人代表、董事长等重大事项变更的批准时间、批准文号、变更前后的内容等。
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主办单位及学校意见
学 校 全 部 印 鉴 印 模 学 校 年 检 意 见 举 办 者 年 检 意 见 校长（签字） （公章） 年 月 日 （签字或公章） 年 月 日 1.本报告书数字根据要求均取自（ ）年一月一日起至（ ）年十二月三十一日止。 2.本报告书内容及数字已核实，均真实准确。 报 告 人 承 诺 学校法人代表（签字） 校长（签字） 学 校 盖 章
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检 查 意 见
初 业 务 审 主 管 业务处室负责人： （盖章） 年 月 日 机 关 复 意 见 审 （盖章） 年 月 日
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