医院感染现患率调查表
Modified by JACK on the afternoon of December 26, 2020
年 医院感染现患率调查个案登记表
一、一般情况：
病人编号 科室 床号 病历号 姓名 性别: 男 女 年龄 （岁 月 天） 诊断
手术 是（ ） 否（ ） 切口类型 I类（ ） II类（ ） III类（ ）IV类（ ）
二、感染情况（包括医院感染与社区感染）：
感染:存在（ ） 不存在（ ） 感染分类：医院感染（ ） 社区感染（ ） 医院感染部位： 病原体：
⑴ ⑴ 、 、 ， ⑵ ⑵ 、 、 ， ⑶ ⑶ 、 、 ， 手术后肺炎：存在（ ） 不存在（ ） （仅指调查时段内） 社区感染部位： 病原体：
⑴ ⑴ 、 、 ， ⑵ ⑵ 、 、 ， ⑶ ⑶ 、 、 ， 三、细菌耐药情况：
金黄色葡萄球菌 苯唑西林（耐药）（敏感）（未做）；头孢西丁（耐药）（敏感）（未做）
凝固酶阴性葡萄球菌 苯唑西林（耐药）（敏感）（未做）；头孢西丁（耐药）（敏感）（未做）
粪肠球菌 氨苄西林（耐药）（敏感）（未做）；万古霉素（耐药）（敏感）（未做） 屎肠球菌 氨苄西林（耐药）（敏感）（未做）；万古霉素（（耐药）（敏感）（未做） 肺炎链球菌 青霉素 （耐药）（敏感）（未做）
大肠埃希菌 头孢他啶（耐药）（敏感）（未做）；亚胺/美罗培南（耐药）（敏感）（未做）；
左氧氟沙星（耐药）（敏感）（未做）
肺炎克雷伯菌 头孢他啶（耐药）（敏感）（未做）；亚胺/美罗培南（耐药）（敏感）（未做）；
左氧氟沙星（耐药）（敏感）（未做）
铜绿假单胞菌 环丙沙星（耐药）（敏感）（未做）；哌拉西林/他唑巴坦（耐药）（敏感）（未做）；
亚胺培南/美罗培南（耐药）（敏感）（未做）；头孢他啶（耐药）（敏感）
（未做）；
头孢吡肟（耐药）（敏感）（未做）；阿米卡星（耐药）（敏感）（未做） 鲍曼不动杆菌 亚胺培南/美罗培南（耐药）（敏感）（未做）；头孢哌酮/舒巴坦（耐药）（敏感）（未
做）
四、抗菌药物使用情况（仅指调查日抗菌药物的使用情况）： 抗菌药物使用 是（ ） 否（ ）
目的 治疗用药（ ） 预防用药（ ） 治疗+预防（ ）
联用 一联（ ） 二联（ ） 三联（ ） 四联及以上（ ） 治疗用药已送细菌培养 是（ ） 否（ ）
调查者 调查日期 年 月
年 感染现患率调查床旁调查表
病室: 病人姓名 感染分类 感染部位
应查病人数:
病人姓名 感染分类
实查病人数:
感染部位 注：应查人数是指调查日该病房的住院人数，包括当日出院人数，不包括当日入院人数；实查人数是指实际调查到的人数；感染分类是指：医院感染或社区感染。
