徐州市城镇职工基本医疗保险
定点零售药店申请书
申请单位______________________
申请时间______________________
徐州市劳动和社会保障局印制
填写说明
一、该表(申请表共四页)用钢笔填写，要求字迹工整，内容真实。 二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。 三、最后一栏由统筹地区劳动保障行政部门负责填写。
四、零售药店向统筹地区劳动保障行政部门提交本申请书时，要附加以下材料：
（1）药品经营企业许可证及复印件、企业营业执照的副本及复印件；
（2）《药品经营质量管理规范（GSP）认证证书》及复印件； （3）社会保险登记证及复印件; 所有人员参加社会保险的证明材料；
（4）执业药师等药学技术人员资格证书、注册证原件及复印件； （5）人员名册及劳动合同或聘用合同的复印件； （6）药监培训合格证（上岗证）复印件； （7）工作人员有效期内的健康证明材料；
（8）药品经营品种价格清单及上三年度业务收支情况表；
（9）一年内未因违规行为被药监、物价等部门处罚的证明材料； （10）计算机设备清单；
（11）药店管理各项规章制度；
（12）定点零售药店概况（附：①方位图、②内部平面图、③建设部门或房管部门房屋面积证明、④ 500米服务半径内参保人员数量）；
（13）建设或房管部门出具的房屋面积证明材料及复印件；房契或租房协议及复印件；街道居委会出具的关于经营地点证明材料。
（14）劳动保障行政部门规定的其它材料
五、以上材料需要制作材料目录并装订成册（一式三份）。
