２０ｌ０ 第３２器第３驯 ２０５ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００４—３１Ｏ１．２０１０．０３．０１６ 复杂性肝内胆管结石外科治疗的临床体会 杜丰杰 ，李森 ，孙洪强 ，徐洋 ，丁维宝 （ 潍坊医学院临床学院，山东潍坊 ２６１０５３； 潍坊医学院附属潍坊市人民医院肝胆外科） Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ ｏｆ Ｓｕｒｇｉｃａｌ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｆｏｒ ｔｈｅ Ｃｏｍｐｌｅｘ Ｈｅｐａｔｏｌｉｔｈｉａｓｉｓ ＤＵ Ｆｅｎｇ－ｊｉｅ 。ＬＩ Ｓｅｎ ，ＳＵＮ Ｈｏｎｇ—ｑｉａｎｇ ，ＸＵ Ｙａｎｇ‘。ＤＩＮＧ Ｗｅｉ—ｂａｏ （ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ ｏｆＷｅ ｎｇ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ， ＠ｒｉｇ ２６１０５３。Ｃｈｉｎａ； Ｈｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙ ｓＨ ｆ ｏｅ扣ｎｇ ＷＰｅｏｐｌｅ＇ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ Ａｆｉｌｆｉａｔｅｄ ｔｏ Ｗｅ扣ｎｇ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ） ［ＡＢＳＴＲＡＣＴ］ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｗａｙ ｔｏ ｄｉａｇｎｏｓｅ ａｎｄ ｔｒｅａｔ ｃｏｍｐｌｅｘ ｈｅｐａｔｏｌｉｔｈｉａｓｉｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｄａｔａ ｏｆ ｔｈｉｒｔｙ ｃａ— ｓｅｓ ｏｆ ｐｒｉｍａ￣ｏｒ ｒｅｃｕｒｒｅｎｔ ｈｅｐａｔｏｌｉｔｈｉａｓｉｓ ｗｅｒｅ ａｎａｌｙｚｅｄ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｉｎ ３０ ｃａｓｅｓ，６ ｃａｓｅｓ ｗｅｒｅ ｔｒｅａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｈｅｐａｔｉｃ ｌｅｆｔ ｌａｔｅｒａｌ ｌｏ— ｂｅｃｔｏｍｙ，７ ｃａｓｅｓ ｗｉｔｈ ｌｅｔｆ ｈｅｍｉｈｅｐａｔｅｃｔｏｎ１ｙ，３ ｗｉｔｈ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｌｉｖｅｒ ｓｅｇｍｅｎｔ ＩＶ（１ｅｆｔ ｌａｔｅｒａｌ ｌｏｂｅ ｏｆ ｌｉｖｅｒ ｈａｄ ｂｅｅｎ ｒｅｓｅｃｔｅｄ）。２ ｃａｓｅｓ ｗｉｔｈ ｉｇｈｔｒ ｈｅｍｉｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ，５ ｃａｓｅｓ ｗｉｔｈ ｒｉｇｈｔ ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ ｌｏｂｅｃｔｏｍｙ，ｏｎｌｙ １ ｃａｓｅ ｏｆ ｔｈｅ ｌｅｆｔ ｌａｔｅｒａｌ ｌｏｂｅｃｔｏｍｙ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉｔｈ ｐａｒｔｉａｌ ｌｉｖｅｒ ｓｅｇｍｅｎｔ ＩＶ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｌｉｖｅｒ ｓｅｇｍｅｎｔ ＶＩ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉｔｈ ｐａｒｔｉａｌ ｌｉｖｅｒ ｓｅｇｍｅｎｔ ＶＩＩ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ，４ ｃａｓｅｓ ｗｉｔｈ ｅｎｄ・ｓｉｄｅ Ｒｏｕｘ—ｅｎ—Ｙ ｅｈｏｌａｎｇｉｏ—ｅｎｔｅｒｏｓ— ｔｏｍｙ（３ ｃａｓｅｓ ｗｅｒｅ ａｎａｓｔｏｍｏｔｉｃ ｓｔｒｉｃｔｕｒｅ ｏｆ ｔｈｅ ｏｒｉｇｉｎａ１），ｓｉｎｇｌｅ—Ｃｈｏｌｅｄｏｃｈｏｌｉｔｈｏｔｏｍｙ ｗｉｔｈ Ｔ—ｔｕｂｅ ｄｒａｉｎａｇｅ ｉｎ ２ ｃａｓｅｓ，Ｔ—ｔｕｂｅ ｄｒａｉｎａｇｅ ｏｆ ｃｏｒｎ— ｍｏＢ ｂｉｌｅ ｄｕｃｔ ｉｎ １５ ｃａｓｅｓ．Ｔｈｅ ｗｈｏｌｅ ｇｒｏｕｐ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｈａｓ ｎｏ ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ，ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｒａｔｅ ｗａｓ２３．３３％，ｓｔｏｎｅ ｒｅｓｉｄｕａｌ ｒａｔｅ ｗａｓ １０．Ｏ０％．Ｔｗｅｎｔｙ—ｉｆｖｅ ｃａｓｅｓ ｗｅｒｅ ｆｏｌｌｏｗｅｄ ｕｐ ｆ０ｒ １２—６０ ｍｏｎｔｈｓ（ｍｅａｎ：３６．７＋１３．９）．Ｄｕｒｉｎｇ ｆｏｌｌｏｗ—ｕｐ，ｔｈｅｒｅ ｗａｓ ｎｏ ｓｔｏｎｅ ｒｅｃｕｒ－ ｒｅｎｃｅ．Ｔｗｏ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｂｉｌｉａｒｙ—ｅｎｔｅｒｉｃ ａｎａｓｔｏｍｏｓｉｓ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｄ ａｃｕｔｅ ｃｈｏｌａｎｇｉｔｉｓ，ｗｈｉｃｈ ｗａｓ ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｂｙ ｔｈｅ ａｎｔｉ—ｉｎｆｅｃｔｉｖｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ｗｉｔｈｏｕｔ ｆｕｒｔｈｅｒ ｓｕｒｇｅｒｙ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｓｅｌｅｃｔｉｎｇ ａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅ ｔｙｐｅ ｏｆ ｌｉｖｅｒ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｆｏｒ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｃｏｍｐｌｅｘ ｈｅｐａｔｏｌｉｔｈｉａｓｉｓ ｉｓ ｒｅａｌ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ，ｆｅａｓｉｂｌｅ ａｎｄ ｓａｆｅ，ａｎｄ ｃａｎ ｓｉｇｎｉｉｃａｎｔｆｌｙ ｒｅｄｕｃｅ ｔｈｅ ｒｅｓｉｄｕａｌ ｓｔｏｎｅ ｒａｔｅ． ［ＫＥＹ ＷＯＲＤＳ］ Ｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄ ｈｅｐａｔｏｌｉｔｈｉａｓｉｓ；Ｌｉｖｅｒ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ；Ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ 复杂性肝胆管结石的治疗较为棘手，其并发症的 发生率、术后残石率、复发率和再手术率均较高¨ｊ。 目前其治疗已转变为肝切除术为主的综合治疗０ 。 肝切除术的手术方式与肝胆管结石的治疗效果关系密 切 。本文总结了２００７年１月～２００９年１月在潍 术在肝胆管结石临床治疗中的应用价值。报告如下： １资料与方法 １．１ 临床资料全组３０例中男１０例，女２０例；年龄 坊市人民医院肝胆外科行手术治疗的复杂性肝胆管结 石患者３Ｏ例的临床资料，旨在探讨不同方式的肝切除 ３５～８０（５７．８±１２．１）岁。人院后均有腹部不适，伴发 热２０例，黄疸ｌ８例，病程从１２个月～２０年不等，平 ［作者简介］ 杜丰杰（１９８３年～），男（汉族），山东省淄博市人，在读硕士研究生。主要研究方向：肝胆胰疾病的ｌ临床诊治。 ［通讯作者］李森，Ｅ—ｍａｉｌ：ｌｉｓｅｎ９８８＠ｓｏｈｕ．ＣＯＩｌ１ ２０６ 均５３个月。２０例人院时伴急性胆管炎，其中４例重 症胆管炎，急诊行ＰＴＣＤ（３例）或ＥＮＢＤ（１例），ｌ２例 有胆道手术史，其中１次手术史８例，２次手术史３ 例，３次手术史１例。原手术方式有：胆囊切除术、胆 总管切开探查术６例，胆管空肠Ｒｏｕｘ．Ｙ吻合术３例， 肝左外叶切除术３例。病人人院后行腹部Ｂ超、ＣＴ或 ＭＲＣＰ等检查，以全面了解患者肝内外胆管结石、胆管 狭窄的分布、并存的肝实质损害及患者的心肺功能等 全身情况。３０例患者中结石分布于左肝内胆管者１６ 例，右肝内胆管者７例，左右肝胆管均有结石者７例， 合并肝外胆管结石者１５例，３０例病人均有与结石分 布相应肝段、叶的肝内胆管狭窄，３例患者合并原胆肠 吻合口的狭窄。 １．２手术方式全组均在全麻下手术，以原切口或右 肋缘下斜切口入腹。术前影像学检查，结合术中探查 决定手术方式。２４例行术中Ｂ超定位以指导肝切除 范围。术中发现结石所在的肝组织纤维化、萎缩２５ 例，或肝表面局部纤维化５例，合并胆管细胞癌５例。 行肝左外叶切除６例，左半肝切除７例，肝Ⅳ段切除术 ３例（肝左外叶已切除者），右半肝切除术２例，右后叶 切除术５例，胆管．空肠Ｒｏｕｘ．Ｙ端侧吻合术４例（３例 为原吻合口狭窄后切开重建），肝Ⅱ，Ⅲ段＋部分肝Ⅳ 段及肝Ⅵ＋部分肝Ⅶ切除术１例，单纯胆总管切开取 石＋Ｔ管引流术２例，行胆总管置Ｔ管引流术ｌ５例， ３０例患者中有１８例患者行第一肝门阻断，阻断时间 １０～２５ｍｉｎ，平均（１８．３±５．２）ｍｉｎ，平均术中失血量约 为（７２８－４－２４３）ｍｌ。 １．３术后处理及随访观察术后７～１５ｄ行Ｔ管造影 或Ｂ超检查了解结石残留。术后３个月内发现结石 者诊断为残留结石。若发现结石残留，置Ｔ管外引流 的病人可于术后６周左右行胆道镜取石。术后定期 （３～６个月）复查腹部Ｂ超或ＣＴ；随访期间主要观察 结石复发，胆管炎及并发症的情况。 ２ 结果 ２．１ 术后并发症及其处理 全组病人无手术夕匕亡。 ３０例中有６例出现术后并发症，并发症的发生率为 ２３．３３％，其中胆漏２例，膈下脓肿１例，腹水１例，肝 断面出血２例，肝功能不全（血清总胆红素增高，黄疸 加重）１例，发生上述并发症的患者均经非手术治疗后 痊愈。２例胆漏患者，均为肝断面胆管残端漏，行Ｔ管 造影，其中行肝左外叶切除术的胆总管内发现残余结 石，术后２个月经Ｔ管窦道胆道镜取石后，胆漏愈合； 行左半肝切除术者，经持续腹腔引流，术后１５ｄ胆漏消 ｑＡｃｔａ Ａｃａｄ Ｍｅｄ Ｗｅｉｆａｎｇ ＶｏＬ ３２ Ｎｏ．３ ２０１０ 失；隔下脓肿者行穿刺置管引流，脓腔基本消失后拔除 引流管。术后腹水者及肝功能不全者术后分别经保肝 和输注白蛋白、利尿、保肝等治疗后痊愈；３例肝断面 出血患者术后经输注止血药、血浆及红细胞后治愈。 ２．２术后结石残余率及随访情况 术后随访证实结 石残余者３例，１例为高龄（８０岁）患者，肝功及全身 情况极差，未行“根治性”肝切除；１例为结石位于肝内 胆管Ⅲ级分支以上，术中未处理；１例患者为胆总管内 残余结石，为肝内结石术后脱落，术后２个月经胆道镜 取石成功。 ２．３ ５例肝左外叶结石合并癌变均以扩大肝左外叶 切除并胆管内结石清除并Ｔ管引流，未发生合并症。 ３０例术后随访２５例，随访时间１年～６０个月，平均 （３６．７±１３．６）个月，随访期问未发现胆道结石复发。 ２例胆肠吻合术后病人曾有急性胆管炎发作，予抗感 染治疗后缓解。 ３讨论 ３．１ 准确的影像学评估和术中仔细探查是减少结石 残留和胆管狭窄的重要手段预防复杂性肝内胆管结 石术后残石率高、复发率高的根本方法是术前明确结 石分布，术中超声的帮助和遵循肝胆管结石治疗的基 本原则。复杂性肝内胆管结石复发率高的主要原因是 初次手术时未能彻底解除肝内胆管的狭窄，未能将受 损肝组织完整切除，导致胆管炎持续存在，乃至结石的 残余或复发 Ｊ。术前明确结石分布，在现代影像学的 支持下完全能够做到。肝脏Ⅱ，Ⅲ段串珠样填满型结 石，结石合并胆管扩张、狭窄，合并肝脏低密度影都是 标准的肝左外侧叶切除指证，欲保留肝脏取尽结石几 乎是不可能的。右肝管结石，特别是右后叶Ⅵ段结石， 不做完整的纤维化肝段切除也很难取尽结石。根据肝 内胆管的解剖关系，在左右肝管Ｉ级分又部的背侧多 能寻找到左右Ｉ段肝组织内的胆管，有时多发的肝内 结石多集中在Ｉ段扩张的囊带样胆管内，这也是较容 易遗漏的残余结石部位。 “去除病灶，取净结石，解除梗阻，通畅引流”仍是 肝胆管结石手术治疗的基本原则。先前对“通畅引 流”的认识是基于胆肠吻合的宽大和疏松有利于残余 结石的脱落。局限性的肝内胆管结石，只行肝切除者 较同时兼行胆肠吻合者的远期疗效要好，若不伴有肝 内病灶的彻底清除如肝切除者，只施行胆肠吻合术，则 效果最差，常并发术后严重的上行性胆道感染 …，所 以去除病灶即肝切除术是肝胆管结石手术治疗的核 心。肝内多发胆管结石特别是左右肝管内结石，肝总 潍坊医学院学报２０１０年第３２卷第３期 管的切口向肝门部切开至左右Ｉ级肝管不仅能去除肝 门部结石，也能较充分地取出肝尾状叶结石，对肝左叶 囊部结石的清除也比较充分，需要切除肝左外叶时，最 后打开肝Ⅱ、Ⅲ段汇合部胆管，在残端清除肝内结石并 与总肝管汇合。肝Ⅵ段胆管多发结石，需要切开右侧 肝周韧带翻转肝脏，可以判断肝Ⅵ段纤维化的范围，或 在超声引导下确定切除范围。在肝内胆管结石准确的 肝段切除联合取石后，残余结石率会大大下降，充分利 用肝门部修补法在肝外胆管取尽结石后，现今很少做 不必要的预防性胆肠吻合术，这也减少了胆道逆行感 染及胆肠吻合口狭窄的发生率。 ３．２ 以病变肝切除为主的肝胆管结石的外科治疗是 控制结石复发和癌变的主要手段 以肝切除为主的手 术治疗肝内多发结石是预防癌变的必要手段。结石的 分布与胆管树的肝内走行一致，长期的胆道梗阻和急 慢性胆道感染，可致肝内部分胆管扩张或狭窄及受累 肝脏的纤维化萎缩，甚至癌变。本组３０例有５例（１６． ５％）发生癌变。本研究发现肝内胆管结石发生癌变 的部位多数在肝左外叶。胆道感染的反复发作使胆管 细胞癌发生的危险性增大，早期的肝胆管结石，结石位 于某一肝段胆管，其余肝脏胆管正常，而且病损胆管的 炎症轻微，可通过早期的肝段切除术达到“根治性”治 愈¨ 。若病情进一步发展，则出现以胆道感染为主的 急性并发症和肝脓肿，肝组织萎缩，肝功能不全等慢性 并发症以及癌变。所以，肝胆管结石的治疗，应早期去 除病灶，即肝切除术，这是肝胆管结石治疗的核心。 ３．３对于既往有胆道手术史的再手术的原则应以去 除病灶、去除原肝肠吻合、恢复胆道生理通畅为主要目 的本组３０例病人中有１２例有胆道手术史，术前影 像学检查均显示结石分布区域存在相应胆管的狭窄。 再手术的原则仍要遵循胆石病手术的治疗原则。取原 切口进腹，沿肝脏边缘分离解剖肝门，在术前能确定原 手术未破坏肝外胆管结构的基础上实施胆肠吻合口进 行拆除。将集簇性生长或存有结石的肝叶或肝段已发 生纤维化、萎缩的肝段切除 。，获取新生的肝外胆道 的连续性和通畅性，以改变胆道逆行感染，此为再手术 的关键。研究发现，４２％～９６％的肝内胆管结石同时 合并肝内胆管狭窄¨’ 。此类患者的胆道狭窄虽可 通过扩张的方法解除，但术后胆管狭窄的再发是此类 患者手术效果不佳的主要因素 。文献证实，肝内 胆管结石行肝切除术后的结石残余率为２％～１０％， 长期随访后结石残余率和复发率均明显低于非肝切除 术治疗的患者 ’。 。Ⅲ级以上的胆管结石取净较困 难。全肝管结石最难取石的部位为肝右后叶，若右后 ２０７ 叶已萎缩，而其余肝组织代偿性增生，或结石在肝右后 叶集中分布，而余肝的功能性肝体积尚可，则可行规则 性的肝右后叶切除术。对于全肝管结石患者，位于肝 脏边缘的结石，尤其是位于肝Ⅲ级以上胆管的结石，出 于手术安全的考虑，可不必完全取净，术后一般不会发 生胆石症的临床表现，但长远来看，有致胆管细胞癌发 生的危险。 术前加强营养支持，抗感染，保肝治疗，对胆红素 较高的患者或重症胆管炎患者行术前减黄处理，减少 引起肝功损害的致病因素，改善患者肝功。术前评估 患者肝功，对施行肝切除术后的患者肝功有所预见，对 肝功较差的患者不要施行大范围的“根治性”的肝切 除术。对于术前存在肝脓肿或肝内胆管积脓的患者更 有必要在手术之前，先行ＰＴＣＤ或ＥＮＢＤ，待感染及全 身情况改善后，再择期手术，可显著提高手术安全性。 目前，规则性的肝叶或肝段切除术仍是多发性肝内胆 管结石的主要治疗方式，灵活掌握好肝胆结石病的治 疗原则是当前手术治疗肝胆管结石的最有效方法。 ［参考文献］ ［１］ Ｕｃｈｉｙａｍａ Ｋ，Ｏｎｉｓｈｉ Ｈ，Ｔａｉ Ｍ，ｅｔ ａｌ，Ｉｎｄｉｃａｔｉｏｎ ａｎｄ ｐｒｏｃｅｄｕｒｅ ｆｏｒ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｈｅｐａｔｏｌｉｔｈｉａｓｉｓ［Ｊ］．Ａｒｃｈ Ｓｕｒｇ，２００２，１３７（２）：１４９～ １５３． ［２］ Ｍｏｏｎ Ｔｏｎｇ Ｃ，Ｃｈｏｎｇ Ｈｅｉ ＫＰ．Ｌｉｖｅｒ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｆｏｒ ｉｎｔｒａｈｅｏａｔｉｃ ｓｔｏｎｅｓ ［Ｊ］．Ａｒｃｈ Ｓｕｒｇ，２００５，１４０（１０）：９９３～９９７． ［３］ 梁力建，李绍强，彭宝钢，等．肝切除术治疗肝内胆管结石［Ｊ］．中 华肝胆外科杂志，２００６，１２（１２）：７９６～８００． ［４］Ｓｕｎ ＷＢ，Ｈａｎ ＢＬ，Ｃａｉ ｊｘ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｉｓｏｌａｔｅｄ ｌｅｆｔ— ｓｉｄｅｄ ｈｅｐａｔｏｌｉｔｈｉａｓｉｓ：ａ ２２一ｙｅａｒ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ［Ｊ ．Ｓｕｒｇｅｒｙ，２０００，１２７ （５）：４９３～４９７． ［５］Ｌｅｅ ＴＹ，Ｃｈｅｎ ＹＬ，Ｃｈａｎｇ ＨＣ，ｅｔ ａ１．Ｏｕｔｃｏｍｅｓ ｏｆ ｈｅｐａｔｅｅｔｏｍｙｆｏｒ ｈｅｐ— ａｔｏｌｉｔｈｉａｓｉｓ［Ｊ］．Ｗｏｒｌｄ Ｊ Ｓｕｒｇ，２００７，３１（３）：４７９～４８２． ［６］Ｋｉｍ ＢＷ，Ｗａｎｇ ＨＪ，Ｋｉｍ ＷＨ，ｅｔ ａ１．Ｆａｖｏｒａｂｌｅ ｏｕｔｃｏｍｅｓ ｏｆ ｈｉｌａｒ ｄｕｃｔ ｏｒｉｅｎｔｅｄ ｈｅｐａｔｉｃ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｆｏｒ ｈｉｇｈ ｇｒａｄｅ Ｔｓｕｎｏｄａ ｔｙｐｅ ｈｅｐａｔｏｌｉｔｈｉａｓｉｓ ［Ｊ］．Ｗｏｒｌｄ Ｊ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２００６，１２（３）：４３１～４３６． ［７］陈平，董家鸿．肝内胆管结石再次手术的肝切除术［Ｊ］．中国实用 外科杂志，２００６，２６（３）：１７１～１７３． ［８］ Ｃｈｅｎ ＤＷ，Ｐｏｏｎ Ｒｏｎｎｉｅ ＴＰ，Ｌｉｕ ＣＩ ，ｅｔ ａ１．ｈｎｉｎｅｄｉａｔｅ ａｎｄ ｌｏｎｇ－ｔｅｒｍ ｏｕｔｃｏｍｅｓ ｏｆ ｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ ｆｏｒ ｅｐａｔｏｌｉｔｈｉａｓｉｓ［Ｊ］．Ｓｕｒｇｅｒｙ，２００４，１ ３５ （４）：３８６～３９３． ［９］ 董家鸿，黄志强，蔡景修，等．规则性肝段切除术治疗肝内胆管结 石病［Ｊ］．中华普通外科杂志，２００２，１７（７）：４１８～４２０． ［１Ｏ］ 黄志强，刘永雄．肝内胆管结石的外科治疗［Ｊ］．中国实用外科杂 志，１９９７，１７（３）：１４０～１４４． ［１１］黄志强．肝内胆管结石外科治疗的进展［Ｊ］．ｑ－国实用外科杂志， ２００４，２４（２）：６５～６６． ［收稿日期］２００９—１１－０６
