姓名: 梁英华 年龄: 53岁 出生地: 辽宁铁岭 职业: 退休
记录日期: 2016-06-15 11:50 节气: 芒种
性别: 女 民族: 汉族 婚姻: 已婚
入院日期: 2016-06-15 10:59 病史叙述者: 本人 可靠程度: 可靠 病史
主诉: 阵发性头晕2年，加重1周。
现病史: 患者2年前无明显诱因出现头晕，经休息后症状好转。此后症状时有发生，经休息和口服“尼莫地平片”后症状可缓解。1周前因劳累后出现头晕加重，休息后未缓解，遂于今日来我院就诊，经查由门诊以“眩晕”收住本科，以系统治疗。现症见：头晕时作时止，每次约40分钟，每日3-4次，头胀痛，乏力，颈部不适，纳可，寐可，小便调，大便可。病来无昏仆，无半身不遂，无恶心呕吐，无视物旋转，无恶寒发热。
高血压5年，血压最高140/100mmHg，自服“苯磺酸氨氯地平片”5mg日一次，未系统监测血压。 既往史: 颈椎病病史2年，否认冠心病、糖尿病病史。否认手术、外伤、输血史；否认肝炎，结核、伤寒、血吸虫病等传染病病史。否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。
个人史: 出生于原籍，久居本地，否认疫水、疫区接触史；否认吸烟饮酒史；无毒物接触史，否认冶游史。
婚育史:27岁结婚，生育1子，配偶及孩子健康。 月经史：停经后无异常阴道出血。
家族史: 父亲因脑血栓去世，母亲因卵巢癌去世，否认其它家族性、遗传性疾病病史。
病情属实，患者签字确认：与患者关系：
体格检查
生命体征: 体温:36.2℃ 一般情况:
脉搏:84次/分
呼吸:17次/分
血压:130/80mmHg
发育:良好，营养:中等，面容:无特殊，表情:自如，体位:自主，步态:稳健，神志:清醒
色泽:正常，皮疹:无，皮下出血:无，毛发分布:正常，温度与湿度:正常，弹性:正常，水肿:有，肝掌:有，蜘蛛痣:无
皮肤粘膜:
全身浅表淋巴结: 颈前、颈后、颌下、锁骨上窝、腋窝、滑车上、滑车下、腹股沟、腘窝等淋巴结无肿大 头颅: 正常 眼: 耳: 鼻: 口腔: 颈部: 胸部: 肺脏: 心脏:
眼睑:正常，结膜:正常，巩膜:无黄染，角膜:正常，眼球:正常，瞳孔: 等大 外形:正常，分泌物:无，听力:正常，乳突压痛:无
外形:正常，鼻翼煽动:无，鼻通气:畅通，分泌物:有，鼻旁窦区压痛:无 唇:红润，牙齿:正常，牙龈:正常，颊粘膜: 正常，舌: 正常，咽:正常，扁桃体:正常，发音: 正常
对称，强直:无，血管: 正常，气管:居中，甲状腺: 正常 胸廓:对称，胸壁浅静脉:无曲张，乳房: 对称
望: 双侧呼吸运动一致，触:无胸膜摩擦感，叩:清音，听:无干湿啰音 望:心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5 cm，触:无心包摩擦感，叩:心脏左右浊音界见下表
心脏左右浊音界
右（厘米） 1.8 2.2 3.2 肋间 左（厘米） 2.5 3.5 5.5 7.5 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 左锁骨中线距前正中线8.0XX厘米
听:心率84次/分，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音
大动脉及桡动脉: 搏动正常，节律规则奇脉: 无交替脉: 无
周围血管征: 无毛细血管搏动、击音、水冲脉
望:平坦、未见胃肠型及蠕动波 触:软，未触及肿物
腹部:
肝脏:未触及 脾脏:未触及 膀胱:耻骨上未触及
叩:无肝肾区叩痛，无移动性浊音
直肠肛门: 未查 外生殖器: 未查 脊柱: 正常 四肢: 正常 神经系统:
浅反射:（角膜反射: +、腹壁反射: +）
胆囊Murphy's sign: - 肾脏:未触及 输尿管:走行区无压痛
听:肠鸣音正常，无振水音及血管杂音
深反射（肱二头肌: ++、肱三头肌：++、膝腱反射: ++、跟腱反射: ++）
病理反射（Babinski征: -、Oppenheim征：-、Gordon征: -、Chaddock征: -、Hoffmann征: -）
脑膜刺激征: （颈强直: -双侧、Kernig征: -、双侧Brudzinski试验: -）
其他: 感觉系统：深浅感觉正常。 植物神经系统：未见异常。
专科检查
神志清，步入病室，自动体位，查体合作，认知力、记忆力、计算力、定向力粗测正常。 颅神经：嗅觉、视力及视野粗测正常。瞳孔直径3.0mm。对光反射存在，眼球运动充分，面部感觉正常，张口运动正常，双侧鼻唇沟对称，吞咽正常，听力粗测正常，构音清，伸舌居中，无舌肌萎缩及震颤。
运动系统：四肢肌力5级，肌张力正常。指鼻、轮替、跟膝胫试验准。
辅助检查
头TCD：右侧椎动脉血管痉挛，左侧椎动脉供血不足。
头CT：平扫未见异常。（沈阳市中环中医院，2016-6-14，25550）。
心电图：窦性心律，心率84次/分，正常心电图。 初步诊断:中医诊断：眩晕 气血亏虛
西医诊断：椎-基底动脉供血不全 高血压2级（中危组） 颈椎病
日期:2016-06-15
确定诊断:中医诊断：眩晕 气血亏虛
西医诊断：椎-基底动脉供血不全 高血压2级（中危组） 颈椎病 脂肪肝
日期:2016-06-17
住院医师：贺欣确诊医师：石春荣
