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中国实用外科杂志2004年11月第24卷第11期

文章编号:1005-2208(2004)11-0660-03

全数字乳腺机在早期乳腺癌诊断

与治疗中的应用价值

黎 庶

中图分类号:R6 文献标识码:A

乳腺癌是妇女常见的恶性肿瘤之一。近年来,我国女性乳腺癌发病率持续明显上升,目前已跃居我国女性恶性肿瘤第二位。乳腺X线检查目前被公认为乳腺癌的首选检查方式,特别对早期乳腺癌的诊断更具优势。近年来,随着影像设备不断更新,全数字化乳腺X线摄影机的出现,使乳腺癌病变X线征象显示清晰度有了明显的提高,从而为诊断、治疗提供依据成为可能。随着全数字乳腺机在乳腺疾病普查中的应用,临床诊治中早期乳腺癌所占比例明显增大[1]。

1 乳腺机的发展历史

20世纪初期出现第一阶段的钨靶乳腺机,由于成像电压高,使以软组织为主的乳腺结构的密度分辨率较低,图像质量较差。为了提高乳腺X线图像的清晰度,在1969年发明了钼靶乳腺机,使乳腺的X线摄影技术进入到发展的第二阶段,图像软组织对比分辨率有了很大提高。在此基础上又出现了铑靶机和钼铑双靶机,铑靶机主要适用于致密性乳腺或较大乳腺的成像要求。因此,钼铑双靶机满足了所有乳腺类型的应用。目前最先进的全数字乳腺机于20世纪末期问世,使乳腺X线摄影技术进入到一个崭新的阶段,为改善乳腺检查水平提供了发展潜力,是乳腺摄影技术的性进步。

2 全数字乳腺机的检查技术及临床意义

2.1 全数字乳腺机获得的图像质量高,病灶检出率高 全数字乳腺机具有全自动曝光控制(AOP)模式,可以使每次曝光最终产生高质量的图像,并且放射计量比模拟摄片计量减少30%~50%[2]。数字化的图像可进行多种方式的后处理,利用窗技术调整影像的亮度和对比度,能使从胸壁到皮肤组织的整个乳房都得到良好的对比显示,同时对乳腺微小钙化显示更加敏感,能发现<015mm的钙化灶。因此,它的临床意义在于比模拟乳腺机更易发现早期乳腺癌,尤其那些扪及不到肿块只有微小钙化灶的早期乳腺癌。我

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(2004-08-06收稿)

Circulation,

作者单位:中国医科大学第一临床学院放射科(沈阳,110001)

E-mail:lishu-ls@tom.com

中国实用外科杂志2004年11月第24卷第11期#661#

们使用全数字乳腺机发现并经手术、病理证实的乳腺癌共97例,其中原位癌和Ñ期乳腺癌12例(12%),使手术病人中早期乳腺癌的比例明显增多。作为常规投照技术的补充,可行可疑区域局部摄影并放大技术,使该区域图像质量进一步提高,显示病变更加清晰,增大了病灶的检出率。在对53例常规乳腺钼、铑靶数字化X线检查中发现的可疑病变区行局部区域的无放大点压数字摄影检查后发现。53例中,20例乳腺中的致密影和23例结节影更加明确,19例完全排除了占位病变可能,3例腋窝处病灶显示完全。从而证明局部点压数字摄影技术可以为乳腺内疑似病灶提供较大的诊断帮助。

2.2 全数字乳腺机定位系统对临床未触及包块的乳腺癌能提供术前定位 以往外科医生常常只能为那些扪及到肿块者做手术,而对于扪不到肿块者难以确定手术范围,常常会造成手术野的不必要扩大。乳腺机定位是通过乳腺穿刺将导丝引入病灶部位,外科医生按照定位标记切除病灶。这样既能达到切除病变的目的又能最大限度地缩小手术范围,使早期乳腺癌行保乳手术及微小病灶的准确切除成为可能。

2.3 数字化的乳腺图像可进行计算机辅助诊断(CAD) CAD可通过计算机处理乳腺图像中可疑病灶并标记出来引起医生的注意,尤其对早期乳腺癌的发现更具优势。乳腺CAD的临床意义在于辅助放射科医生进行乳腺疾病的诊断,不放过任何一个微小的容易遗漏的病变。尤其在乳腺疾病普查中,由于检查人数多,医生工作量过于繁重,此时CAD将发挥出更大的作用,防止漏诊发生。有资料表明:CAD的使用将使病变的检出率提高20%。Ikeda等[3]对493例普查中初次未发现异常的病例进行随访研究,并用CAD进行辅助诊断。在平均间隔为1416个月的期间内,在169例发现172处乳腺癌病灶。回顾其初查乳腺片,其中72例病灶曾有CAD提示。在5名放射科医生无人建议复查的82例中,CAD标记24例(29%);1名建议复查的51例中CAD标记25例(49%);而2名建议复查的39例中CAD提示23例(59%)。从而证明CAD可以标注那些有变化但非特异性的前期癌灶,而这些变化在盲法和非盲法的放射科医生眼中可能并未引起注意。3 乳腺癌的影像表现

乳腺癌的X线征象分为直接征象和间接征象。直接征象显示肿块的具体形状,有明确的边界及其密度和结构等异常X线征象。除肿瘤外周围组织受到浸润或由于肿瘤引起的某些异常改变产生的X线征象为间接征象。间接征象可以与直接征象同时出现,或在肿瘤形成之后出现,也可以在形成肿瘤之前出现。其中有些间接征象,如恶性钙化等可以诊断,尤其对早期病变可以凭借这些征象作到早期发现、早期诊断。

进展期乳腺癌临床检查多可扪及肿块。影像表现多呈高密度肿块,可伴或不伴钙化,边界多为不规则或界限不清,部份肿块周围可见较宽且不均匀的透亮环。病变侧可出现血管增多,皮肤增厚,乳头凹陷。

钙化无论在早期乳腺癌和进展期乳腺癌的诊断中均有重要价值。美国放射学会的乳腺影像报告及数据系统(BI-RADS)将钙化分为良性、可疑恶性和高度怀疑恶性3类。(1)良性钙化通常边缘平滑,大小均匀。(2)可疑恶性钙化形态不定,模糊不清,有/落雪样0表现;钙化细小,以至于继续分型较为困难。(3)高度可疑钙化包括颗粒样钙化、线样钙化、分枝样钙化和铸型钙化。线样钙化、分枝样钙化和铸型钙化为长度\\1mm左右的/小虫子0样钙化,呈扭曲、伸直或叉状,成簇分布或存在肿块内或与其它类型钙化并存。

钙化是由瘤灶区局部营养不良,导致灶内细胞溶解坏死,细胞内核酸分解出大量磷酸根,同时局部钙离子、碱性磷酸酶增加而导致磷酸钙的钙盐沉积的缘故。钙化的分布直径接近于病理证实肿瘤浸润的深度[4~8]。颗粒样钙化表现为大小不等、形态不一、密度不均的点样钙化。此型钙化多为恶性上皮细胞分泌,而非细胞残片和坏死组织钙化所致,钙化的分布直径常小于病理证实肿瘤浸润的深度[4~

8]

。

恶性钙化对乳腺癌的诊断意义重大,尤其是对早期临床不能触及肿块的病例,单纯钙化可以是早期乳腺癌唯一的X线征象。

乳腺X线钙化经病理证实,多数为导管内原位癌(DCIS)、DCIS早期浸润、导管浸润癌或小叶浸润癌。在美国由于乳腺钼靶片的广泛应用,使新发现乳腺癌病例的病期构成发生了变化,其中12%~15%为DCIS,而其中90%病例是由钼靶拍片发现,仅10%为临床存在肿块。钼靶片上沿乳腺导管分布的线样或不均一的微小钙化是DCIS的重要诊断依据。DCIS如果不治疗最终会发展成浸润性癌,而就DCIS本身而言,20年的相对生存率可达97%。因此,DCIS的早期检出是非常重要的[9]。4 乳腺X线检查对于诊断和治疗的指导意义

4.1 钙化影像的诊断意义 (1)环形钙化恶性率为0。参考美国放射学会的BI-RADS分型标准,此类影像应归为BI-RADS-2,即良性发现。不需任何处理,建议每年复查1次,以早期发现乳腺其它部位的病变。(2)形态均一的点状钙化恶性率为10%~27%。此类钙化病理证实多为良性,故应归为BI-RADS-3,即可疑良性。但年龄<60岁者恶性率较高,此类病人应行立体定位手术活检以明确诊断;60岁以下病人可随诊观察,每6个月进行1次乳腺X线检查。(3)泥沙样钙化文献报道此型钙化有1215%~40%的恶性率,多数学者认为此类影像应归为BI-RADS-4,即可疑病变。应进行非手术活检以鉴别良恶性。(4)形态不均一的点状钙化,钙化数目\\20枚时有9015%为恶性,应归为BI-RADS-5,行外科手术活检并治疗。钙化数目<20枚时归为BI-RADS-4,考虑通过非手术活检明确肿瘤性质。(5)蠕虫样钙化恶性率为71%~100%。此类影像应归为#662#中国实用外科杂志2004年11月第24卷第11期

BI-RADS-5,即高度怀疑恶性,且多为浸润癌,如果钙化沿导管分布则更有意义。外科手术活检并治疗视为首选。另外,钙化的最大直径对良恶性的鉴别有较大价值,直径\\10mm时应考虑恶性,按BI-RADS-4处理;直径\\25~30mm时高度怀疑恶性且伴癌浸润,按BI-RADS-5处理。

凡需非手术活检的病人推荐采用真空辅助活检方式,且均应在乳腺X线下通过计算机三维立体定位取材,并用金属夹标记取材部位。切下的组织条应做连续切片,注意微小癌灶的发现。如为恶性应尽快加做补充手术治疗。4.1.2 乳腺X线穿刺活检技术 乳腺X线立体定位穿刺活检是20世纪90年代以来在电子计算机辅助下开展起来的一种新的检查方法,它是在常规乳腺X线片观察分析的基础上,通过电子计算机定位仪的指导,将乳腺穿刺针直接刺入乳腺内可疑病变区,取得组织标本后进性组织病理学检查的一种方法。其诊断乳腺癌的敏感性为90%~97%,特异性为95%~97%,未发现假阳性病例。

4.2 保乳手术 根据乳腺X线所见,结合临床资料确定乳腺癌的分期,对早期乳腺癌(0、Ñ、Òa期)可行保乳手术。

41211 术前评估 保乳术前的充分评估可以排除广泛导管内成分(extensiveintraductalcomponent,EIC)和多灶性、多中心起源的乳腺癌病例以及初步确定手术的范围,这对保乳治疗的成功至关重要。乳腺X线检查可以对95%的病人做出正确的术前评估。但X线上显示为肿块影的病灶,手术范围比较容易确定,而钙化影病变往往是评估的难点。41212 保乳手术病灶的术前定位 对于临床未扪及明确肿块或肿块直径小于10mm的病人,应加做术前乳腺X线下立体定位,以确定手术部位及切除范围。

41213 术后评估 保乳手术病灶切除得充分与否与局部复发关系密切,对保乳病人术后进一步评估十分重要。乳腺X线检查为首选,原则上应尽早进行,一般为术后2~4周,放疗以前[10]。术后乳腺X线上显示异常时,应与病人术前X线对比,同时着手计划进一步治疗措施。

综上所述,随着乳腺癌普查的开展,更多的早期癌病人

将被发现,保乳治疗将成为早期乳腺癌的首选治疗手段。影像和外科的进展必将使乳腺癌病人的生存率和生存质量得以明显提高和改善。

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(2004-08-24收稿)

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