维普资讯 http://www.cqvip.com 齐齐哈尔医学院学报２００７年第２８卷第４期 宫角妊娠３ ５例临床分析 詹移恕谭 萍 【摘要】 目的探讨宫角妊娠的－临床特点及处理。方法 回顾性分析我院１９９６年８月～２００６年 ８月３５例宫角妊娠的－临床表现、诊断及处理。结果 宫角妊娠占异位妊娠１．６ 。病史中有关高危因 素达２７例次，２３例（７１．８ ）术前超声诊断符合宫角妊娠。分 ０有４例、１例行Ｂ超下清宫术、开腹下清 官术成功。１８例行腹腔镜探查术，其中１２例行宫角切除术，６例行宫角切开、妊娠物取出术。９例行开 腹手术，其中６例行宫角切除术，３例行宫角切开、妊娠物取出术。结论 宫角妊娠是一种少见的异位 妊娠。高危因素的识别，血ＨＣＧ测定及经阴道超声有利于明确诊断。对未破裂的宫角妊娠首选腹腔 镜检查及手术或超声监测下清官，也可选择药物及腹腔镜保守治疗。 【关键词】 宫角妊娠诊断 治疗 宫角妊娠是一种少见的异位妊娠，如果发生破 ７６．７ 。Ｂ超提示异位妊娠５例。２例人工流产，刮 裂，可导致腹腔内出血，严重者可发生低血压、休克， 出物病理检查无绒毛可见。３５例均行血绒毛膜促性 危及生命，而早期诊断、恰当处理非常重要。现将我 腺激素（ＨＣＧ）检查，平均数为２５ ４１３．８±８ ４３７．０ 院ｌ０年间经手术和病理证实的３５例宫角妊娠病例 （２ ９３５．０～１３８ ９７０．２）ｍＩＵ／ｍｌ。 回顾性总结分析如下。 ２．３治疗经过 根据宫角妊娠的具体情况选择了 １资料和方法 不同治疗方法。 １．１ 资料来源 回顾性分析我院１９９６年８月～ ２．３．１ 清宫术 清宫术８例，５例成功。４例为超 ２００６年８月收治的３５例宫角妊娠患者，平均年龄 声提示胎囊位于宫角处，入院由有经验的医生按超 ２９．１±５．２（２０～４３）岁，孕次１．８±１．２（０～６）次，其 声描述行宫角妊娠清宫术，术中探宫角处深度超过 中经产妇ｌ７例（占４８．６ ）。同期收治异位妊娠患 宫腔深度，刮出绒毛组织。ｌ例因清宫术后ｌ周血 者共２１９１例。宫角妊娠占同期所有异位妊娠的 ＨＣＧ下降不满意，追加ＭＴＸ７５ ｍｇ肌注１次。ｌ例 １．６％。’ 在开腹直视下行清宫术。 ｌ＿２方法制定表格，收集、登记详细的病史、辅助 宫腔镜下清宫术２例，未见绒毛，后改腹腔镜下 检查及治疗经过，并进行门诊随访。将资料输入 宫角切除及宫角切开、妊娠物取出术，送检病理提示 ＥＸＣＥＬ数据库，进行数据统计。 见绒毛组织。 ２ 结果 ２．３．２腹腔镜手术ｌ８例行腹腔镜探查术，有停经 ２．１病史 ３５例宫角妊娠患者，平均停经天数为 或阴道出血的病史，血８一ＨＣＧ：３ ０７６．９至ｌｉ８ ９７５． ５１．６±７．７（４０～６８）天，３ｌ例（８８．６ ）有停经史；１８ ７ ｍＩＵ／ｍｌ不等，超声分别提示左或右卵巢内侧低回 例（占５１．４ ）出现不规则阴道出血，均少于月经量； 声、似妊娠囊样回声及宫腔少量积液或宫角妊娠，行 ｌ６例（占４５．７ ）出现下腹痛，其中５例为下腹剧 腹腔镜探查见一侧宫角增大、充血，提示宫角妊娠， 痛，伴腹腔内出血、失血性休克的表现。 行宫角切除术ｌ２例及宫角切开、妊娠物取出术６ 相关病史包括初次妊娠３例；多次（≥３次）流产 例，其中ｌ例宫角切除术中止血困难而改开腹。 史ｌ３例；肌瘤剔除术史ｌ例；剖宫产史３例；宫外孕 ２．３．３开腹手术６例开腹行宫角及患侧卵管切除 史４例；放置宫内节育器２例；合并子宫肌瘤２例； 术，其中３例为破裂、腹腔内出血患者，３例经产妇中 合并子宫肌腺症ｌ例；纵隔子宫ｌ例。 同时行对侧卵管切除术２例、对侧卵管绝育术１例。 ２．２ 查体及辅助检查 下腹明显压痛、反跳痛、移 ３例行宫角切开、妊娠物取出术，其中ｌ例为破裂、腹 动性浊音阳性１４例；宫颈举摆痛１７例；子宫增大１Ｏ 腔内出血患者。 例；６例可触及一侧子宫角隆起或宫旁包块。３５例 ２．３．４ 随访 门诊随访，最短在术后２３天Ｊ３一 患者中５例宫角妊娠破裂、腹腔内出血，失血性休克 ＨＣＧ值恢复到正常水平，最长３ｌ天恢复正常。 （占ｌ４．３ ），未行超声检查，急诊入院剖腹探查。余 ３讨论 ３０例中２３例术前超声提示宫角妊娠，诊断符合率达 宫角妊娠发病率文献报道不一，国外报道宫角 妊娠仅占同期异位妊娠的ｌ ～７ ＿１］。张琦与许德 作者单位：广西医科大学第四附属医院妇产科（柳州） 清等报道发病率分别占异位妊娠的约２ 、２． 邮 编５４５００５ 收稿日期２００６—１２—２３ ５６ ＿２ ］。宫角妊娠（ｃｏｒｎｕａｌ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ）即孕卵附 维普资讯 http://www.cqvip.com Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｑｉｑｉｈａｒ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ，２００７，Ｖｏ１．２８，Ｎｏ．４ 着在输卵管开口近宫腔侧或在输卵管间质部，但向 法的选择依据诊断时间、妊娠囊部位、大小、随诊条 官腔侧发育（向间质部发育为输卵管间质部妊 娠）…。Ｊａｎｓｅｎ等 １９８１年确定的诊断标准为腹痛 伴有子宫不对称性增大，继以流产或阴道分娩；直视 下子宫角一侧扩大，伴圆韧带外侧移位；胎盘滞留在 子宫角部，符合以上三项中任何一项。其发展可分 件、是否保留生育功能以及血液动力学状况等综合 考虑。 共８例次清宫术中５例（６２．５ ）成功，说明宫 角妊娠清宫术在超声监测下及开腹直视下进行，成 功率较高，在此建议对妊娠囊不大、未破裂、超声可 为两种结果［５ １：１）随妊娠进展，胎儿及羊膜腔向宫腔 内扩展，但子宫一角隆起呈囊状，形成憩室，胎盘卧 于其中，产后造成胎盘滞留；２）可在宫角处着床发育 长大，最后导致宫角破裂，因为宫角处周围肌层较 厚，宫角妊娠的孕周相对较长、可长达孕１２～１６周． 破裂时间也晚，同时破裂部位临近子宫动脉，易导致 致命的出血。 ３．１ 宫角妊娠发生的危险因素 总的来说，其危险 因素与异位妊娠相似，盆腔炎症、官腔操作、子宫手 术史以及合并子宫肿瘤、子宫畸形均是孕囊不能着 床于适当部位、造成宫角妊娠的危险因素。另外助 孕技术也是需要引起注意的因素。本组３５例患者 中有１３例多次流产史、１５例有慢性盆腔炎史、３例 子宫手术史、４例合并子宫肌瘤、子宫肌腺症及子宫 畸形，具有上述高危因素，无助孕患者。 ３．２早期明确诊断，注意鉴别诊断 宫角妊娠表现 为停经后阴道出血、下腹痛，妇科检查子宫增大、有 时可以触到宫角处膨大、压痛，血ＨＣＧ升高，其病 史、症状、体征均不典型、类似异位妊娠，所以早期诊 断较为困难。 超声是明确诊断最简单易行、准确的方法，本组 超声诊断准确率达７６．７ 。Ｄｅ Ｂｏｅｒ等１９９２年提 出超声诊断宫角妊娠的标准：妊娠囊位于离心或偏 一侧；薄的或不全肌层覆盖妊娠囊；宫腔和妊娠囊之 间证实有肌层。Ｋｕｎ ｗＭ等同年又提出如下标准进 行诊断：空的宫腔；另可见妊娠囊，位于宫腔最远端 １ ｃｍ；小于５ ｍｍ的肌层环绕于妊娠囊 ］。当超声不 能确认时，使用核磁共振可以明确诊断，它可以测量 包块与组织之间的距离以及子宫的外形，但因尚未 普及、花费较大而使用受限ｌ７ Ｉ。 尽管有敏感的血Ｂ—ＨＣＧ指标以及经阴道彩色 多普勒超声的监测，一些不典型的病例仍然难以诊 断，而且有些情况下超声会引入歧途，提示清宫不 全、妊娠滋养细胞疾病可能．Ｖｅｎｔｕｒｉｎｉ利用宫腔内 注入盐水超声检查，可提示妊娠囊与子宫腔的确切 关系，但不能鉴别绒癌与宫角妊娠 。这时需要仔 细分析病史、血Ｂ—ＨＣＧ滴度变化、超声图像，进行 鉴别诊断，必要时行腹腔镜直视盆腔，并作相应处 理，避免不必要的化疗或延误治疗。 ３．３ 对不同病例选择最恰当的治疗措施 治疗方 以明确部位、要求保留生育功能者在监测下行清宫 术，可能会解决部分患者的问题。如果没有刮出绒 毛或术中宫角破裂，再考虑腹腔镜探查术，腹腔镜或 开腹宫角切开或切除，对无生育要求者可建议行宫 角切除、患侧卵管切除，同时行对侧卵管切除术。对 术后 Ｂ—ＨＣＧ指标仍高或缓慢下降者可以加用 ＭＴＸ治疗。 随着超声技术和仪器的进展以及血Ｂ—ＨＣＧ指 标的监测，更多的宫角妊娠病例在破裂之前得到诊 断（本组中为８２．８ ），近年来药物治疗和腹腔镜手 术治疗宫角妊娠成功的病例较多报道。本组１８例 行腹腔镜手术，仅１例改开腹，主要为此例妊娠时间 相对长，胎儿以成形，局部组织破坏多，电凝及缝合 止血困难。 文献报道，全身应用ＭＴＸ成功率为８０ ，不需 要进一步的治疗。本组有１例清宫或病灶去除术后 行ＭＴＸ辅助治疗成功。局部治疗包括超声、腹腔 镜、宫腔镜引导下在妊娠囊直接注入ＭＴＸ １ ｍｇ／ ｋｇ，成功率为８６％，局部还可注入氯化钾、前列腺 素，成功率可达８３ 。 ． 过去因为担心头低脚高体位、手术时间过长导 致的填塞作用，会加重回心血量和心输出量的减少， 随着麻醉技术和心血管监测技术以及腹腔镜技巧、 经验的进步，现在腹腔镜可以安全应用于宫角妊娠 患者，甚至是血液动力学不稳定的患者。Ｌｏｕｉｓ报道 腹腔镜手术治疗血液动力学不稳定的宫角妊娠２ 例，技术可行、且安全可靠，术后６月腹腔镜见宫角 愈合良好、轻度粘连ｌ＿】 。本组５例休克患者中２例 行腹腔镜手术，取得成功。具体的手术步骤为宫角 开窗术：用剪刀扩大破口，钳夹出妊娠产物，双极电 凝止血，没有缝合；宫角切除术：双极电凝、剪刀切掉 妊娠物基底部，缺损处保留、再次手术时修补，操作 前局部应用血管加压素或阻断子宫动脉血流，大多 数作者均主张腹腔镜时不缝合。在将来的临床工作 中随着腹腔镜器械的改进，手术技巧的提高，开展腹 腔镜治疗宫角妊娠应成为主要手段。 宫角妊娠是一种罕见的异位妊娠，随着盆腔炎、 子宫手术、辅助生育技术的开展，其发生率有上升趋 势。高危因素的识别，血ＨＣＧ及超声的检测有利于 明确诊断，警惕误诊为人流不全或绒癌，对未破裂的 维普资讯 http://www.cqvip.com 齐齐哈尔医学院学报２００７年第２８卷第４期 细胞学检查宫颈不典型鳞状上皮细胞（ＡＳＣＵＳ） ６Ｏ例临床分析 凌玉婕 【摘要】 目的 分析宫颈涂片细胞学（ＴＢＳ）检查结果为：未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞 （ＡＳＣＵＳ）的患者，在阴道镜下取组织送病理，根据病理结果探讨其临床价值。方法 对２００５年１月～ ２００６年７月间，细胞学检查报告为ＡＳＣＵＳ的患者８７例，在阴道镜下取活检６Ｏ例。结果 ６Ｏ例患者 中，有３１例为炎症（５１．７ ），２１例为轻度不典型增生（３５．０ ），６例为中度不典型增生（１０．０ ），１例 为重度不典型增生（１．７ ），１例为宫颈癌（１．７ ）。结论 在细胞学检查为ＡＳＣＵＳ的患者中，其组织 病理学检查结果从炎症到宫颈癌均有分布，因此临床处理上应引起重视。 【关键词】 细胞学 阴道镜 未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞 近年随着宫颈细胞学采用描述性诊断（ＴＢＳ）的 值在３６岁。 应用，临床上结合阴道镜及活体组织病理检查，提高 １．２ 方法对以往有不规则阴道出血；性交后阴道 了对宫颈病变，特别是癌前病变的诊断率，达到早期 出血；白带增多ｆ阴道排液；宫颈病变为主诉或（和） 诊断、早期治疗的目的。但对未明确诊断意义的鳞 宫颈形态异常或要求体检的妇女行宫颈涂片细胞学 状上皮细胞（ＡＳＣＵＳ）的诊断及治疗，尚无统一的治 检查，采用ＴＢＳ法读片，结果为ＡＳＣＵＳ患者在阴道 疗标准。我们试图通过对诊断为ＡＳＣＵＳ的妇女在 镜下取活检。检查前２４小时不行任何阴道检查，阴 阴道镜下检查及病理组织活检，探讨其合理的临床 道用药、性生活等，阴道镜下在可疑部位如宫颈白色 治疗与处理方案。现就我院２００５年１月～２００６年 上皮、镶嵌、点状血管、异型血管、真性糜烂、腺体周 ７月间，妇科门诊就诊细胞学检查结果为ＡＳＣＵＳ的 围白环及明显突起的部位取活检。对阴道镜检查不 ６０例病例进行分析如下： 满意者常规从３、６、９、１２点处及宫颈管处取活检送 １资料与方法 病理。 １．１ 一般资料 自２００５年１月～２００６年７月，我 ２ 结果 院妇产科门诊行宫颈涂片细胞学（ＴＢＳ）检查４ ６２４ 在阴道镜下取活检的６０例ＡＳＣＵＳ患者中，有 例，诊断为ＡＳＣＵＳ ８７例，占１．８ ，其中有６０例患 ３１例为炎症，占５１．７ ９／６；２１例为轻度不典型增生，占 者在阴道镜下取活检送病理。年龄分布２６～６０岁， ３５．０ ９／６；６例为中度不典型增生，占１０．０ ；１例为重 分布特点呈正态分布，以３０～４０岁为发病高峰，峰 度不典型增生，占１．７ ；１例为宫颈癌，占１．７ 。 ３讨论 作者单位：山东省临沂市人民医院 有问题的细胞判读为未明确诊断意义不典型鳞 邮 编２７６００３ 收稿日期２００６—１２—３１ 状上皮细胞需要具备三个基本特点：１）鳞状分化。 宫角妊娠可首先考虑腹腔镜检查及手术，即能进一 步明确诊断，又能治疗，而无条件行腹腔镜手术的单 位，可首选监测下清官、如失败行手术治疗，全身或 局部ＭＴＸ。 参 考 文 献 ｒ１］ Ｊａｎｓｅｎ ＲＰＳ，Ｅｌｌｉｏｔ ＰＭ．Ａｎｇｕｌａｓ ｉｎｔｒａｕｔｅｒｉｎｅ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ［Ｊ］． Ｏｂｓｔｅｔ Ｇｙｎｅｃｏｌ，１９８１，５８（２）：１９７ ［２］张琦，徐美容．５６例宫角妊娠的临床分析［Ｊ］．江西医学院学 报，２００６，４６（３）：１３７—１３８ ． ［３］许德清，张玉荣．宫角妊娠１５例临床分析［Ｊ］．现代医药卫生， ２００６，２２（２）：２４２—２４３ 『４］曹泽毅．《中华妇产科学》（下册）［Ｍ］．北京：人民卫生出版社， １９９９：１ ３３６ ［５］黄帆．早期宫角妊娠及误诊的超声诊断分析［Ｊ］．天津医药， ２００２，３０（４）：２４５
