剖宫产手术
背景
每年约有120万婴儿在美国通过剖宫产分娩583。据报道，剖宫产术后感染率为4-15%583，但最近NHSN的数据显示，其感染率为2-4%165。
产后感染是剖宫产术后常见并发症。子宫内膜炎（子宫内膜的感染）常有发热、乏力、心动过速，腹痛与子宫压痛，有时也具臭味的恶露等症状584。发烧也可能是子宫内膜炎的唯一症状。
子宫内膜炎在择期剖宫产患者中发生率高达24%，在非择期剖宫产的患者或部分急诊手术的患者中发生率高达约60%584,585。子宫内膜炎的危险因素包括剖宫产、胎膜早破，阴道检查时间长、产时发热，和患者较低的社会经济地位585,586。因社会经济地位低的患者接受的产前护理可能不够充分。
最常见的与剖宫产后感染相关的因素是胎膜早破。完整的绒毛膜作为一个保护性屏障来对抗细菌感染，胎膜破裂使子宫表面暴露于产道中的细菌中。在分娩时，子宫收缩会将带有细菌的阴道分泌物吸入子宫内。分娩超过6-8小时并伴随胎膜破裂的产妇应被视为发生子宫内膜炎的高危患者587。剖宫产术后手术部位感染（SSIs）的其他危险因素包括全身性疾病、不良卫生习惯、肥胖和贫血587,588。
病原体
阴道的正常菌群包括葡萄球菌、链球菌、肠球菌、乳酸杆菌、白喉杆菌、大肠杆菌、厌氧球菌（球菌属、消化链球菌属）、拟杆菌属
（例如双路拟杆菌、脆弱拟杆菌）和梭形杆菌属584,587,5-592。子宫内膜炎的感染往往是多种细菌感染，包括需氧链球菌（特别是β-溶血性链球菌和肠球菌）、革兰氏阴性需氧菌（尤其是大肠杆菌）、革兰氏阴性厌氧杆菌（特别是B.bivius）和厌氧球菌（消化球菌属和消化链球菌属）。子宫内膜和手术部位的培养物中经常分离出解脲支原体。子宫内膜和手术部位的培养物其他常见的的细菌包括葡萄球菌属和肠球菌。
有效性
虽然一些随机的安慰剂对照研究发现，在低风险手术（例如产程不活跃的和未发生胎膜破裂的）中预防性使用抗菌药物并没有减少感染并发症（发热、SSI、尿路感染或子宫内膜炎）的发生593-599，但是这些研究大多数效力不高且包括了在脐带夹闭后预防性使用抗菌药物。然而在多个研究以及两个关于择期剖宫产和非择期剖宫产的meta分析中已经证明了在剖宫产手术预防性使用抗菌药物的疗效。因此，建议对所有剖宫产手术预防性使用抗菌药物584,592。
一个meta分析纳入了7项低危择期剖宫产的安慰剂对照随机试验发现，预防性使用抗菌药物与子宫内膜炎和发热显著减少有关592。一个纳入81项随机试验的11937例择期剖宫产和非择期剖宫产患者的meta分析发现，预防性使用抗菌药物与发烧、子宫内膜炎、SSIs、尿路感染和严重的感染的风险显著降低相关585。与未预防组相比，预防组子宫内膜炎的相对危险度为0.38（95%CI：0.22-0.）。
药物选择
尽管在剖宫产中已经评价了多个不同的抗菌药物单独或联合预防性使用的方案，但是基于一代头孢有效、窄谱、低价的特点，美国妇产科医师学会和美国儿科学会均推荐使用第一代头孢菌素（特别是头孢唑啉）584。该推荐得到一个纳入51个随机对照试验的meta分析的证据支持，该meta分析得出了氨苄西林和一代头孢具有相同疗效的结论600。
最近的前瞻性随机对照实验和队列研究已经评估了甲硝唑、阿奇霉素601-603或多西环素601联合第一代或第二代头孢菌素的方案，以扩大抗子宫内膜和手术部位的微生物范围，特别是脲原体和支原体。这些研究发现，与单独预防使用第一代或第二代头孢菌素相比，联合预防组术后感染（包括子宫内膜炎和SSI）的发生率显着降低，住院时间缩短601-604。但这些研究中预防给药时机在术后或脐带夹闭后，因此仍需要进一步研究，特别是术前预防使用抗菌药物，以证实上述结论。
预防时机
以往在剖宫产中抗菌药物预防被推迟到脐带钳夹后600,605,606，主要原因是避免抑制新生儿正常菌群，导致耐药菌，并担心抗菌药物的使用可能潜在地掩盖新生儿感染，使新生儿脓毒症的评估复杂化。然而，更多的当代证据支持在手术切口前给予抗菌药物预防，以防止手术部位细菌污染，降低感染风险。术前预防使用抗菌药物得到美国妇产科医师学会和美国儿科学会的认可584,607。有关抗菌药物预防使用时机的更多讨论，请参阅指南中的抗菌药物预防时机的共同原则部分。
一项纳入三个随机对照试验和两个非随机对照试验的meta分析表明，与脐带结扎后使用抗菌药物相比，术前使用抗菌药物显著降低子宫内膜炎发生率（分别为3.9%和8.9%；P=0.012）。SSIs率也有所降低（3.2%vs5.4%）605，虽然这种差异不显著。感染相关总死亡率也显著降低。新生儿结局无差异，包括败血症、脓毒症预、入住新生儿重症监护病房。这项meta分析纳入的最大一个研究是一项前瞻、随机、对照、双盲、单中心、双模拟试验，共纳入357名患者，对比术前和脐带钳夹后分别静脉注射给予头孢唑啉1g，该研究结局与整体meta分析结局一致606。
在最近一项纳入2004年至2010年间接受剖宫产的1100多名妇女的随机试验中，所有患者均接受单剂量头孢唑啉2g，Witt及其同事发现608，术前预防使用抗菌药物与脐带钳夹后使用抗菌药物的患者相比，SSIs率无差异。
疗程：
一个纳入51项研究的meta分析发现，多剂量给药方案与单剂量相比无明显的益处600。对于持续时间不超过两小时的手术，美国妇产科医师学会和美国儿科学会支持单剂量预防性应用抗菌药物584，而对于失血过多或手术持续时间延长的患者，可能需要额外的术中剂量。有关剂量的额外讨论，请参见这些准则的共同原则部分。
推荐：
对于所有接受剖宫产分娩的妇女的推荐方案是在术前给予单剂量头孢唑啉对于β类酰胺类过敏的患者，替代方案是克林霉素+庆大霉
素。
子宫切除术
背景
子宫切除术是仅次于剖宫产的美国最常见的妇科手术，每年有超过60万例的子宫切除术609。子宫肌瘤占子宫切除的40%609。其他常见的包括功能失调性子宫出血、生殖器脱垂、子宫内膜异位症、慢性盆腔疼痛、盆腔炎、子宫内膜增生和癌症。
子宫切除术涉及子宫的切除，有时伴一侧或双侧输卵管、卵巢、或卵巢与输卵管一同切除610。根治性子宫切除术需要切除子宫、输卵管、卵巢，肿瘤扩散患者还需广泛的剥离盆腔淋巴结。子宫切除术是通过阴道或腹部用腹腔镜或机器人辅助的方法进行。在阴式子宫切除术中，该手术是通过阴道完成的，没有腹部切口。经腹子宫切除术是腹部切口。腹腔镜和机器人的方式只有小切口，但需要额外的设备，2000至2004年间，较高的操作经验和较长的手术时间611,612。在美国，开腹子宫切除术占67.9%，经阴道子宫切除术占32.1%。通过腹腔镜占32.4%609。美国妇产科医师协会基于更好的预后和更少的并发症，对于良性病变首选经阴道子宫切除术613。当经阴道子宫切除术不可行的时候，腹腔镜下子宫切除术可作为替代方案613,614。值得注意的是，ACOG表示，由于术后并发症并未减少、以及泌尿系统症状或性功能障碍，可能增加未来进行宫颈切除术的风险，经阴道的保留子宫颈的子宫切除术不应该被推荐615。
子宫切除术后感染包括表浅和器官/腔隙的（阴道穹窿感染，盆SSIs5。2006腔蜂窝组织炎，和盆腔脓肿）根据NNIS风险指数类别，
年1月至2008年12月在美国报告的经阴道子宫切除术的SSI率为0.73-1.16%，经腹子宫切除术为1.10-4.05%165。多中心监测研究发现所有类型的子宫切除术平均感染率为2.53%，腹腔镜与开腹子宫切除术相比平均感染率显著降低（1.15%VS3.44%）。
经阴道或开腹子宫切除术后感染的危险因素包括手术持续时间更长，低龄，糖尿病，肥胖，外周血管疾病，胶原病，贫血，输血，营养不良以及以前有术后感染史590,616-622。皮下组织深度也是剖腹子宫切除术后感染的重要危险因素623。宫颈癌根治术后感染的其他危险因素包括恶性肿瘤的存在，之前的放射治疗以及留置引流导管的存在619,620。
病原体
阴道通常存在多种细菌，包括革兰阳性及革兰阴性需氧菌和厌氧菌。阴道正常菌群包括葡萄球菌，链球菌，肠球菌，乳杆菌，白喉杆菌，大肠杆菌，厌氧链球菌，拟杆菌属和梭菌属5,624。术后阴道菌群与术前菌群不同；肠球菌、革兰氏阴性杆菌和拟杆菌的数量在术后增加。术后菌群的变化与抗菌药物的预防性使用无关，并不能预测术后感染5,624。与经阴道子宫切除术相关的术后感染通常是混合感染，肠球菌，革兰氏阴性需氧和拟杆菌属最常被分离出，剖腹子宫切除术术后SSIs也是混合型的；革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌占主导地位，厌氧菌也经常被分离出626,627。
有效性
纳入25项随机对照试验的Meta分析证实了第一代、第二代头孢
菌素和甲硝唑用于预防剖腹子宫切除术后的感染的效果，安慰剂和无预防组感染率为21.1%，而使用以上任一种抗菌药物组感染率为9.0%628。另一项meta分析发现，经阴道子宫切除术后安慰剂和无预防组感染率（手术和骨盆部位）为14%-57%，明显高于抗菌药物预防组的10%629。
在子宫切除术抗菌药物预防使用研究中，恶性肿瘤导致的子宫切除术通常被剔除。早期、前瞻性、安慰剂对照研究发现，根治性子宫切除术后使用抗菌预防的SSIs较低619,630-633，但这些研究结果的适用性受到小样本量、以及部分抗菌药物美国不可获得的。根治性子宫切除术主要通过剖腹完成，但也可以通过经阴道和腹腔镜或机器人手术进行634。因此，无论采取何种手术方法，抗菌药物预防使用都是有必要的。但是暂时没有安慰剂对照研究来评估腹腔镜下子宫切除术抗菌药物预防性使用的效果。
药物选择
经阴道和剖腹子宫切除术预防感染，通常选用头孢菌素。研究发现经阴道子宫切除术用不同的头孢菌素预防感染，其感染率无差异，表明第一代头孢菌素（主要是头孢唑啉）与第二代和第三代等效635-4。在剖腹子宫切除术中，第二代和第三代头孢菌素方案之间没有观察到严重感染率的显著差异1,5-9。很少有比较第二代头孢菌素和头孢唑啉之间的差异。头孢唑啉至少在预防感染性并发症方面与第二代和第三代头孢菌素同样有效636,650-652。然而，对511名接受剖腹子宫切除术的妇女进行的一项双盲对照研究发现，术前头孢唑啉1g组
1.03-3.29）SSIs需要抗菌药物治辽（11.6%;相对危险度1.84;95%CI，
的风险比术前头孢替坦1g组更高（11.6%v.s.6.3%，RR=1.84；95%CI=1.03-3.29）617。泰国两个中心的一项多中心、随机、双盲、主动和安慰剂对照研究比较了择期经腹全子宫切除术的妇女使用单剂量氨苄西林、头孢唑啉和安慰剂的疗效653。研究发现，与安慰剂（26.9%）和氨苄西林（22.6%）相比，头孢唑啉的感染率更低（10.3%），包括浅表和深部SSIs、尿路感染、阴道穹隆感染和肺炎。氨苄西林和安慰剂之间没有差异。故作者认为对于择期经腹全子宫切除术，头孢唑啉比氨苄青霉素更有效。
意大利一个中心的一项纳入511例腹腔镜妇科手术患者的随机对照研究654，比较了在手术前20-30分钟静脉注射给予单剂量阿莫西林-克拉维酸酯2.2g和头孢唑啉2g，如果手术持续超过3小时或出现大量失血（>1500mL），则给予第二剂量，术后感染率（包括SSIs）组间无显著差异。但该研究的统计效力未作说明。
基于阴道内的微生物种类及在不同类型的头孢菌素间比较研究结果推荐将头孢唑啉，头孢替坦，头孢西丁，头孢呋辛和氨苄西林-舒巴坦作为阴式或经腹子宫切除术抗感染一线预防用药6,9,41。具有青霉素过敏史的患者的替代药物包括（克林霉素/甲硝唑）+（一种氨基糖苷类/一种氟喹诺酮（环丙沙星或左氧氟沙星或莫西沙星））或克林霉素+氨曲南。
疗程
将单种抗菌药物的单剂量方案与多剂量方案进行比较研究表现，
接受阴式和经腹子宫切除术的妇女，单剂量和多剂量方案在在减少术后感染率方面疗效相同635-3,5-650,655-663。有限的对比研究发现单剂量头孢唑啉637,654,655,6或单剂量氨苄西林舒巴坦方案654,663对于阴式子宫切除术的SSIs预防是足够的。单剂量的头孢替坦，头孢唑肟或头孢噻肟似乎与多剂量的头孢西丁一样有效4-9,665。但当手术持续三个小时或更长时间或失血超过1500ml时，第二剂量的抗菌药物是有必要的9,654。
推荐
经阴道和腹部（无论是开腹还是腹腔镜）的子宫切除术推荐方案是单剂量头孢唑啉、头孢西丁、头孢替坦、或氨苄西林-舒巴坦。β类酰胺类过敏患者的替代药物包括（1）（克林霉素或万古霉素）+（一种氨基糖苷类或氨曲南或一种氟喹诺酮类）；（2）甲硝唑+（一种氨基糖苷或一种氟喹诺酮类）。（预防证据的强度=A）。
