（行政机关名称）行政许可权利告知书
听告字〔 〕第 号
（申请人或利害关系人） ：
年 月 日，（行政许可申请人） 向本机关申请行政许可事项名称 行政许可；本机关已决定自 年 月 日起受理。审查中发现该申请直接关系到你（单位）的重大利益，现将有关情况告知你（单位）：（写明关系他人重大利益的具体情况）。
依照《中华人民共和国行政许可法》第三十六条、第四十七条的规定，你（单位）享有陈述权、申辩权和要求听证的权利。请你（单位）在接到本告知书之日起的五个工作日内，到我机关进行陈述、申辩，或提出听证申请，逾期未进行陈述、申辩，或提出听证申请的，视为放弃上述权利。特此告知。
行政机关联 系 人：
行政机关联系电话：
行政机关单位地址：
行政机关印章（专用印章）
年 月 日
申请人或利害关系人： 签名或盖章
年 月 日
注：本文书一式两份。一份送达申请人，一份行政机关存档。
