跌倒坠床事件报告表

( 跌倒 坠床 )

20 年 月 日

一、 基本情况

姓名： 性别: 男 女 年龄： 岁 患者： 否 是 门急诊 住院 科别： 床号： 床 住院号 发生时间： 年 月 日 时 分 发生地点：室内 号楼 层 室 室外 医护到场时间： 年 月 日 时 分

医师姓名： 工号： 护士姓名: 工号：

二、 跌倒环境评估：

地面情况：平坦 清洁 光滑 不平 积水 下雪 下雨 有障碍物 其它 ： 室内亮度：明亮 昏暗 呼叫器位置：随手可及 不可及 与呼叫器无关 衣裤/鞋子： 合适 不合适 辅助工具： 无 有 （拐杖 助行器 轮椅 假肢 ） 受伤级别： 0级 1级 2级 3级

三、 坠床环境评估：

病床刹车： 正常 损坏 使用 未用 与刹车无关

闯荡使用： 正常 损坏 使用 未用 与闯荡无关 室内光线： 明亮 昏暗 呼叫器位置：随手可及 不可及 与呼叫器无关

约束带使用： 无 有 （ 单手约束 单足约束 双手约束 双足约束 四肢约束 其它） 辅助工具：无 有 （拐杖 助行器 轮椅 假肢 ） 受伤级别： 0级 1级 2级 3级

上报人姓名： 科室： 工号： 上报时间： 年 月 日 时 分

备注：1.受伤级别：0级＝没有受伤 1级＝轻微伤，包括瘀伤、擦伤、不需要缝合的撕裂伤

2级＝重伤，包括骨折、头部外伤、需要缝合的撕裂伤等；3级=死亡

2.跌倒/坠床地点尽量留取照片，与此表同时上报。