不稳定骨盆骨折急救的新进展

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座

• 文章编号:1009 -42'7(2019)02 -0157 -03

不稳定骨盆骨折急救的新进展

黄明伟，丁颖威，孔来法

【摘要】骨盆骨折是常见的损伤，仅次于四肢和脊柱骨折，并发症较多，有较高的病死率。高能损伤所 致骨盆骨折逐年增多，且复杂而严重，临床处理困难。既往多采取非手术治疗，如骨牵引、骨盆悬吊、石膏固 定等方法，但病死率高达5% 和致残率。

【关键词】骨盆骨折；损害控制复苏；血管造影【中图分类号】

~20%，致残率为1.9% ~36. 6%

。随着对骨盆骨折认识的深人，近年来主张对

不稳定性骨盆骨折，采取更加积极的治疗，早期评估、损害控制复苏、血管造影栓塞等新理念降低了病死率

R 683. 3 【文献标识码】A 【DOI】10. 3969/j. issn. 1009 -4237. 2019. 02. 020

Newprogresses inthe first aid for unstable pelvic fracture

HUANG Ming-wei fDING Ying-wei fK0NG Lai-fa

(Emergency Center，Jinhua Municipal Central Hospital，Jinhua，Zhejiang 321000 & China)

【Abstract】 Pelvic fracture is a common injury just following limb and spine fractures. Its complications arecommon while the mortality is relatively high. Pelvic fracture caused by high-energy injuries has year and is often featured by complicated and serious conditions and a high difficulty of clinical treatment. In thepast，conservative treatments such as skeletal traction，pelvic suspension and plaster fixation were but the mortality rate were as high as 5-20% and the disability rate 1. 9-36. 6%. With more thorof pelvic fractures，more active methods have been advocated for the treatment of unstable pelvic fractures in recentyears，and new concepts such as early assessment，damage control resuscitation ( DCR) and angiographic emboliza­tion have decreased the mortality and the disability rate.

【Key words】 pelvic fracture; damage control resuscitation; angiographic embolization

随着工业、建筑业、交通业的不断发展，高能量损伤患者 逐年增多，骨盆骨折属于高能量损伤的重要类型，发病率在

同时APC型提示血管介人治疗的可能性[4]。此两种分类方 法各有所长，临床上可本着适用性互补的原则，综合评估病 情，这样才能更准确地判断损伤情况及预后。

~ 3%，其中

30% ~ 50%为不稳定骨折。骨盆骨折病死率高达5% ~ 20%，致残率为1.9% ~36. 6% [1]。因此，骨盆骨折的早期急

救意义重大。现将近年来骨盆骨折急救的新进展作如下综

每年20.0 ~ 35. 2/10万，占骨关节损伤的1%

2

早期评估

创伤评估应该以系统的方式进行，是一个多学科的方

法。尤其针对不稳定骨盆骨折患者应尽早完善伤情评估[5]。

评估骨盆损伤的第一步是询问病史，包括损伤机制。结合损 伤机制能够提示患者可能出现的相关并发症。移位的骨盆 骨折块可能直接损伤尿道、直肠等邻近器官，需特别注意患 者能否排尿及是否有血尿，必要时进行诊断性导尿;肛诊同 样必不可少，检查时要注意指套是否染血。除对四肢、脊柱 及骨盆重点检查外，一定不要忽视可能伴有的脏器损伤（包 括腹部、胸部、颅脑创伤）[6]。首次评估按照高级创伤生命

。

1

骨盆骨折分类

通常将骨盆骨折分为两类:Tile分型和Young-Burges分

型。根据骨折的稳定程度及其移位方向，Tie所提出的分类 标准得到了学术界较广泛的认可。主要分为三类:A型或稳 定型骨盆环损伤;B型或旋转不稳定型骨盆环损伤;C型或垂 直及旋转不稳定型骨盆环损伤*2+。Y

ong等*3+在总结Tie

分类的基础上，以损伤机制为重点，将骨盆骨折分为侧方压 缩型、前后挤压型、垂直剪力型、复合应力型。Tile分型能够 较好的判断预后，其中C型病死率最高，达

支持（advanced trauma life support，ATLS)的原则，依照 ABC-

20% ~30%，而

DE等顺序进行，即呼吸道、呼吸、循环、功能残疾、暴露及保

温。首次评估时即可伴随清理呼吸道、气管插管、给氧、检测 血氧饱和度、建立静脉通路、保温等治疗措施。维持气道通 畅、呼吸支持和循环稳定是首要任务。血压偏低者，应积极 寻找低血压的病因，根据生理参数估计急性失血量，并指导 复苏需求。在评估的暴露部分中，仔细评估可以发现瘀斑、 软组织充盈、开放性伤口、肢体长度存在差异和肌肉骨骼不 稳定性。泌尿生殖道检查和直肠检查也非常重要。

Young-Burges分型更倾向于指导制定治疗方案。压缩型 (LC ) III型或分离型$ APC ) III型倾向于提示有输血的必要，

基金项目：浙江省医药卫生科技计划项目（2016ZHB035) 作者单位：321000浙江，金华市中心医院急诊医学中心 通信作者：黄明伟，E-mail:jhhmw@aliyun. com

• 158 •创伤外科杂志2019年第21卷第2期 JTraUmaSUD，2019，VaI.21，N〇.2

X线和CT是骨盆骨折常用的影像学检测手段。对于前 后方挤压型骨盆骨折，X线片可快速显示骨盆环的严重畸形 或不稳定，其敏感性为78. 9% ;而CT能够把后环的损伤情况 更好显示出来，其敏感性为93% %甚至高分辨率CT可100% 确诊骨盆骨折[7]。早期影像检查有助于识别出血的潜在来 源。创伤重点超声评估法$ FAST)可在进行其他复苏时快速 识别出血部位，且不延后CT检查的时间[8]。联合胸部X线 和B超检查，可以快速识别和排除血气胸。临床上，神志欠

清的患者腹部体检可能是阴性的，但使用腹部超声可以准确 地识别腹腔内出血。

不稳定骨盆骨折的游离骨折端容易损伤盆腔脏器，甚至 是腹腔血管，造成难以控制的大出血，是导致血流动力学不 稳定的重要损伤因素。根据血流动力学状态，可分为稳定 型、临界型、不稳定型和极端不稳定型。目前临床上结合低 血压$收缩压< 90 mmHg)、酸中毒$剩余碱<

-6mmol/L)、

需大量输血(伤后6h内需输4 ~6U或以上的浓缩红细胞）可 提示血流动力学不稳定[9]。骨盆骨折的早期评估还需关注 血清乳酸水平、低体温、创伤性凝血病等方面。乳酸水平的 变化可较血红蛋白对出血更加敏感，以及影响其检测的因素 较少。同时高乳酸水平提示高病死率[10]。低体温及创伤性 凝血病可认为是继发于难以控制的大出血的严重并发 症[11]。人体体温低于36U就可导致一系列的病理生理变 化，其中凝血功能紊乱首当其冲。并且大量出血、创伤应激 导致凝血因子丢失及耗竭均可引起凝血功能紊乱[12]。

3骨盆骨折的急救措施

3.1液体复苏液体复苏一直是骨盆骨折伴失血性休克急

诊急救治疗重要手段。其目的是为了使血容量尽快恢复，促 使组织的血液灌注稳定，以避免缺血、缺氧的症状出现。目 前关于液体复苏的“理想”公式尚存在争议。创伤后的大量 晶体输注与腹腔间隙综合征、急性呼吸窘迫综合征、多器官 衰竭和凝血功能障碍有关[13]。因此，更保守地输注晶体液 成为损害控制复苏的研究焦点。但是对于此类液体复苏方 式对患者机体综合状态影响的研究仍不足够，有待进一步探 讨。

血制品管理是液体复苏中重要手段。创伤诱发凝血病 可增加输血需求和病死率风险，在纠正酸中毒、低体温前，血 液稀释对凝血功能影响较大[14]。传统上，创伤后凝血病被 认为是凝血因子功能失调和被稀释的结果；目前研究认为这 种现象更复杂地破坏了促凝、抗凝、血小板、内皮和纤溶之间 的平衡。在复苏期间，最佳的输血成分比例仍不确切。需要 大量输血时，目前专家共识推荐两个方案，方案一:红细胞、 新鲜冰冻血浆、血小板6:4:1输注;方案二:红细胞、新鲜冰冻 血浆、血小板1:1:1输注。暂无足够证据证明哪个方案更有 效[15]。近年来的研究中，需要大量输血进行复苏的患者，按 以下比例输血病死率有所下降:血浆:红细胞> 1: 2，血小板: 红细胞为1:1，干冷沉淀：红细胞为1:1[16]。在一项前瞻性 研究中表明，在出血死亡患者中，增加血浆、血小板比例可作 为降低6h死亡风险的预测因子[17]。

3.2

损害控制外科不稳定骨盆骨折等是严重创伤应用损

害控制外科的主要领域[18]。其策略是提倡早期进行“最佳 手术”，而不是“最大化手术”。按照其理论，严格按照三个 步骤进行治疗。第一，早期采取简单清创，不稳定骨盆骨折 临时固定，快速有效的措施控制出血%第二，转人EICU治疗， 重点纠正“死亡三联征”；第三，病情稳定后二期行确定性骨 折内固定术[19]。在控制出血环节中，氨甲环酸$TXA)往往 是临床医师院前急救常用的止血药物，能够减少后续复苏过 程中的输血需求[20]。一项创伤患者大型随机安慰剂对照试 验显示，TXA组在28d内病死率降低了 1. 5%，大出血率降低 了 0. 8%。在收缩压< 75mmHg的患者中，TXA组的28d病 死率降低了 4. 5% [21]。该研究组次年研究发现，对严重创伤 出血患者TXA使用越早效果越好，伤后1h内是使用TXA的 最佳时间，TXA治疗可以明显降低创伤患者出血导致的病死 率[22]。但是目前3h内死亡的创伤患者人数仍居高不下。 在损害控制复苏的大规模输血方案中，这些药物作为辅助治 疗的确切作用尚待进一步研究。

在没有其他主要出血源的情况下，骨盆内出血应迅速得 到解决，这是损害控制原则中重要的一环。骨盆环的固定最 终目的是提高骨盆的稳定性，控制骨盆容积，减少骨盆出血， 是急诊阶段的重要治疗手段，适用于前后挤压型损伤，一般 侧方挤压型损伤模式将不会受益，有进一步加重骨折端对位 不良的风险。几种方法比如抗休克裤、骨盆带固定、骨盆C 形钳固定、骨盆外固定器固定等，可用于骨盆环的固定，进而 控制出血。

抗休克裤是历史上用来治疗急性失血的一种初步手段， 但未发现降低病死率、住院时间或重症监护时间，已被淘汰。 骨盆带是一个简单、无创、经济高效的方法，对不稳定的骨盆 环提供压缩固定，进而达到稳定骨盆环及控制出血的目的。 从院前到院内急救阶段都可以应用，对怀疑骨盆骨折的患者 应该尽早应用。针对不同类型骨盆骨折，骨盆带理想的受力 点都在大转子处，因为这个位置缩小骨盆所需的张力最 小[23]。骨盆内静脉出血在没有骨盆带的基层医院，可使用 床单等简单物品对骨盆进行临时固定，同样可以起到控制出 的

。

骨盆外固定支架和C形钳固定均是对骨盆骨折的直接 固定，外固定支架固定适用于多数骨盆骨折;前路骨盆外固 术 有

不稳

的

伤，

腹

力， 有

于填塞。但对于垂直不稳定型骨盆骨折，前环的内旋闭合可 能会加重后环的移位和出血，此时要考虑选择骨盆C形钳固 定[5]。但是临床上骨盆C形钳固定技术上更困难及更费时 间。这些装置通常最好在手术室使用，可避免减少最初的评 估和复苏阶段的宝贵时间。因此，对于不稳定骨盆骨折患 者， 应当 速应用 单及快速地骨

。

3.3

血管造影栓塞止血血管栓塞是最有效的处理骨盆骨

折动脉出血的方法，具有快速、微创、止血准确等优点。骨盆 骨折在早期机械稳定和适当的液体复苏治疗后，仍有或怀疑

力学不稳 的患者应

管造影。 但

，

腹

创伤外科杂志2019年第21卷第2期 J TraUmaSUD，2019，Vol. 21，]〇. 2• 159 •

损伤且血流动力学不稳定骨盆骨折应考虑立即剖腹探查。 [10] Martinez F，Alegret N，Carol F，et al. Pelvic fracture in the patient

然而，血管造影对静脉源性或骨折部位出血是无效。静脉出 血约占骨盆出血的85%。血管造影需要额外的资源和专业 人员，来应对造影过程中突发情况。此外，它也可能延迟并

发症的治疗。H

i等[24]报道48例血流动力学不稳定骨盆损 伤患者中12例患者行血管造影栓塞，平均用时3h 55m.，总 病死率为41. 7%。因此，血管造影的时间对整个复苏过程以

及患者预后的影响仍需进一步探讨。

3.4

骨盆填塞止血骨盆填塞是一种简单而有效的出血控

制方法。作为血管造影的替代方法，这种技术在欧洲已较广 泛使用[25]。骨盆填塞对静脉源和较小的动脉出血有效，并 为直接结扎提供了机会。填塞部位通常是骶前和膀胱旁区 域，主要通过直接压迫而止血。骨盆环的稳定有利于骨盆填 塞止血。根据不同骨盆损伤模式，骨盆填塞联合外固定或骨 盆钳应用大大地增加止血率。骨盆填塞并非没有缺点。相 对而言，盆腔填塞比血管造影更具侵袭性，可能发生感染并 发症风险更高。盆腔感染率高达15%，盆腔间隙感染更常见 于需要重复填塞的患者。因此，盆腔填塞的应用受限。

尽管关于某些治疗方法的最佳作用和时机，特别是血管 造影和盆腔填塞的争论仍在继续，但是治疗的目标是明确 的。对骨盆环骨折的严重损伤性低血压患者的诊治是围绕 多学科治疗，以迅速停止潜在的致死性出血，稳定骨盆，并实 施恰当的复苏以增加存活率。参考文献：

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(本文编辑：秦楠）