附件1
医疗保健机构新生儿死亡调查表
请查阅产科、儿科、转院病历摘要等相关记录填写本表，必要时通过询问死亡新生儿家庭成员获得信息，并在相应选项编号上画“〇”或在空格/横线上直接文字描述。 1．基本情况 101 102 103 编号（按新生儿死亡数排序） □□□ 省 市（地） 县（市、区） 死亡新生儿所在医院 医院级别 填表日期 （1）省级 （2）市（地）级 （3）县（市、区）级 （4）其他 年 月 日 104 105 106 填表人姓名 所在科室 联系电话（加区号） 2．新生儿母亲的基本情况 201 202 203 母亲的年龄 母亲文化程度 母亲职业 周岁 （1）小学及以下 （2）初中 （3）高中 （4）大专及以上 3．新生儿母亲妊娠和分娩情况 题号 调查内容 301 孕、产次数 302 既往早产次数 303 本次分娩孕周 选项 孕 次， 产 次 次 周 天 跳至 304 既往分娩出生缺陷儿 （1）无 （2）有，名称_________ 305 本次妊娠期间 产前检查次数 本次妊娠期间有无 并发症/合并症 （1）早孕 次 （2）中孕 次 （3）晚孕 次 306 （1）有，名称 （2）无 308 请描述妊娠并发症/合并症的主要处理过程（并发症/合并症包括贫血、胎盘早剥、前置胎盘、早产、感染、过期妊娠、糖尿病、心脏病、高血压疾病、肝病、肾脏疾病、性传播疾病等）。如果内容较多，请另加附页。 307 疾病名称 308 分娩地点 出现孕周 辅助检查 治疗过程 是否转诊 （1）医院名称 （2）家中 （3）途中 （1）省 （2）市（地） （3）县（市、区） （4）乡（镇） （5）其他 （1）阴道自然分娩 （2）产钳、吸引器、臀牵309 分娩医院级别 310 分娩方式 引 （3）剖宫产 （4）其他 （1）医生 （2）助产士/护士/村接生 311 助产人员 员 （3）其他人员 312 有无分娩并发症 （1）有 （2）无 401 请描述分娩并发症的主要处理过程（并发症包括胎儿宫内窘迫、产时子痫、胎膜早破、产程延长、心功能衰竭、感染、子宫破裂等）。如果内容较多，请另加附页。 是否313 疾病名称 发生时间 辅助检查 药物治疗 转 诊 儿科医生是否在场 4．新生儿出生时情况 题号 调查内容 401 出生时间 402 性别 403 出生体重 404 胎数 阿氏（Apgar） 评分 选项 年 月 日 时 分 （1）男 （2）女 （3）不详 （1） 克 （2）未测 （1）单胎 （2）双胎 （3）三胎及以上 跳至 405 （1）1’ 分，5’ 分，10’ 分 （2）未评 （1）有， I0 II0 III0 （2）无 （1）有 （2）无 （1）产科医生 （2）儿科医生 （3）助产士/护士 （4）麻醉师 （1）使用 （2）未使用 501 20分钟 406 羊水污染 407 新生儿窒息复苏 408 复苏人员 409 辐射抢救台 410 请详细描述复苏抢救过程（在下表相应格内划“√”） 时间 1分钟 2分钟 3分钟 4分钟 5分钟 10分钟 15分钟 措施 給氧 正压通气 气管插管 胸外按压 肾上腺素 5．新生儿喂养与护理 501 是否开始喂养 502 喂养方式 （1）是 （2）否 （1）母乳喂养 （2）混合喂养 （3）人工喂养 （4）其他 503 保暖方式 504 新生儿访视 （1）暖箱 （2）电暖器 （3）辐射台 （4）空调 （5）其他 （1）有 （2）无 6．本次异常情况就诊经历（如以前未就诊，跳至 701 ) 本次病程中所就诊601 医院及诊断（按就诊的时间顺序列出） 医院 ，诊断 医院 ，诊断 医院 ，诊断 请详细描述主要处理过程（常见症状/体征包括：发热、青紫、呼吸困难、拒乳、呕吐、腹泻、反应差、抽搐、脐带残端发红或流脓、皮疹、皮肤黄染等）。如果内容较多，请另加附页。 症状/体征 602 及发现时日龄 用药名称 及方法 其他处理（吸氧、辅助通气、喂养方法、保暖方法） 7． 本次入院情况 701 入院时间 702 入院时日龄 703 入院诊断 年 月 日 时 分 _______天______小时 8． 本次入院后治疗和抢救过程 请描述主要治疗、疗效和抢救过程（应包括临床表现及发生时间，辅助检查，采取措施，如吸氧、辅助通气，所用药物名称、剂量、给药途径，喂养，保暖等）。如果内容较多，请另加附页。 801 9．新生儿死亡情况 901 死亡时间 902 死亡时日龄 903 死亡地点 年 月 日 时 分 ______天_______小时 （1）产科 （2）新生儿科/儿科 （3）其他_________ 904 死亡诊断 （1）是，原因： ①病情危重 ②经济原因 905 是否放弃治疗 ③担心不良预后 ④其他 （2）否 906 是否做尸体解剖检查 是否进行院内死亡病历讨论 （1）是，报告结果 （2）否 （1）是 （2）否 （1）新生儿病历 （2）母亲病历 907 908 病历号 《医疗保健机构新生儿死亡调查表》填表说明
请查阅产科、儿科、转院病历摘要等相关记录填写本表，必要时通过询问死亡新生儿家庭成员获得信息，并在相应选项编号上画“〇”或在空格/横线上直接文字描述。 1．基本情况
101编号：由县区妇幼保健机构人员统一排序后填写，需与“儿童死亡报告卡” 编号一致。 3．新生儿母亲妊娠和分娩情况
301孕产次数：应包括本次，所以至少各为1次。 302既往早产次数：不包括本次。
303本次分娩孕周：例：36-2周，应统一填为35周5天，不要填为36周-2天。
304既往分娩出生缺陷儿 ：列出诊断名称。
306本次妊娠期间有无并发症/合并症：包括贫血、胎盘早剥、前臵胎盘、早产、感染、过期妊娠、糖尿病、心脏病、高血压疾病、肝病、肾脏疾病、性传播疾病等。 307妊娠并发症/合并症的主要处理过程：
辅助检查：指诊断处理并发症/合并症做过的主要检查，如：血尿常规、B超、肝肾功能检查、阴道宫颈分泌物涂片、HIV、梅毒筛查等；
治疗过程：要包括治疗方法、药物名称、剂量、给药途径等。 311助产人员:可以多选。
312有无分娩并发症：分娩并发症包括胎儿宫内窘迫、产时子痫、胎膜早破、产程延长、心功能衰竭、感染、子宫破裂等。 313分娩并发症的主要处理过程：
辅助检查：指诊断处理并发症/合并症做过的主要检查的结果，如：胎心监护、血尿常规、B超等；
药物治疗：要包括药物名称、剂量、给药途径等。 4．新生儿出生时情况
405阿氏（Apgar）评分：应分别填写出生后1、5、10分钟时的评分结果。
406羊水污染：如有，应圈出随后的污染程度，如 Io 408复苏人员：可以多选。 5．新生儿喂养与护理
504新生儿访视：指新生儿出院后儿童保健医生入户对新生儿进行全身检查、指导。 6．本次异常情况就诊经历
601本次病程中所就诊医院及诊断：按就诊的时间顺序列出医院名称和主要诊断。 602描述主要处理过程：
用药名称及方法：包括药物名称、剂量、给药途径等。 辅助通气：应详细说明气囊面罩复苏器加压给氧，或气管插管加压给氧等。
8．本次入院后治疗和抢救过程：描述要具体，并注意描述采取
每项治疗措施后患儿的临床表现的改变情况。
辅助检查：指新生儿本次住院后治疗抢救过程中所做的各种检查结果，如血、尿常规、肝肾功能、胸片、B超、CT、核磁检查等。 9．新生儿死亡情况
905是否放弃治疗：如为放弃治疗，在“（1）是”上划圈后，询问放弃的原因，并在其后相应的选项上划圈。
908病历号：如新生儿死亡发生在产科需提供母亲病历号，如发生在新生儿/儿科，需提供母、儿病历号 ，以备查阅。
附件2
儿童死亡报告卡
区县□□□□□□补卡 □
(b) 引起(a)的疾病或情况 编 号 □□□□□□□□ (c) 引起(b)的疾病或情况 住址 乡（区） 街道（村） (d) 引起(c)的疾病或情况 父亲姓名 母亲姓名_____________ 根本死因____________________ 儿童姓名 联系电话_____________ 分类编号 □□ 户籍：⑴本地户籍 ⑵非本地户籍居住1年ICD-10编码 □□□□□ 以下 死亡地点：⑴ 医院 ⑶非本地户籍居住1年及以上 □ ⑵ 途中 性别：1.男 2.女 3.性别不明 □ ⑶ 家中 □ 出生日期 死前治疗：⑴ 住院 ⑵ 门诊 年 月 日 ⑶ 未治疗 □ 出生体重 克 （1）测量 （2）估计诊断级别：⑴ 省(市） □ ⑵ 区县 孕周 周 ⑶ 街道(乡镇） 出生地点： ⑷ 村(诊所） ⑴ 省（市）医院 ⑸ 未就医 □ ⑵ 区县医院 ⑶ 街道（乡镇）卫生院 未治疗或未就医主要原因：（单选） ⑷ 村（诊所）卫生室 ⑴ 经济困难 ⑸ 途中 ⑵ 交通不便 ⑹ 家中 □ ⑶ 来不及送医院 死亡日期 ⑷ 家长认为病情不严重 年 月 日 ⑸ 风俗习惯 ⑹ 其他(请注明） □ 死亡年龄 岁 月 天 小时 死亡诊断: 死因诊断依据: ⑴ 病理尸检 (a) 直接导致死亡的疾病或情况 ⑵ 临床 ⑶ 推断 □ 填报单位 填报人 填报日期______________
死 因 分 类 编 号
01 痢疾 13 其他消化系统疾病 25 交通意外 02 败血症 14 先天性心脏病 26 意外窒息 03 麻疹 15 神经管畸形 27 意外中毒 04 结核 16 先天愚型 28 意外跌落 05 其他传染病和寄生虫病06 白血病 18 谢疾病
07 其他肿瘤 19 官疾病
08 脑膜炎 20 病
09 其他神经系统疾病 21 病
10 肺炎 22 11 其他呼吸系统疾病 23 12 腹泻 24
其他先天异常 29 早产或低出生体重 30 出生窒息 31 新生儿破伤风 32 新生儿硬肿症 33 颅内出血 34 其他新生儿病 35 溺水 其他意外 内分泌、营养及代血液及造血器循环系统疾泌尿系统疾其他 诊断不明 17 附件3
新生儿死亡评审分析报告
编号： 省 市（地） 县（市、区） 病历号 评审组级别： （1）省 （2）市（地） （3）县（市、区） 评审组长姓名： 评审日期： 年 月 日
本报告由评审组完成。应包括以下四部分内容： 一． 新生儿死亡诊断及诊断依据
(a) 直接导致死亡的疾病或情况 ，依据： (b) 引起(a)的疾病或情况 ，依据： (c) 引起(b)的疾病或情况 ，依据： (d) 引起(c)的疾病或情况 ，依据： 根本死因： 二． 新生儿死亡相关因素分析
应包括：诊断与处理、辅助检查、护理、操作、病历记录、技术人员及相关人员、设备、药品、规章制度、科室协调、仪器设备维修、设备运转、病历管理、重症抢救组织等方面。
三． 评审结论：以首次就诊的医院（包括出生医院）作为评估起点。 1.该新生儿死亡为： （1）可避免 （2）创造条件可避免 （3）不可避免
2.详细描述理由： 四． 建议
根据评审结论提出切实可行的改进建议。
附件4
新生儿死亡评审总结报告
评审总结报告由各级妇幼保健机构完成。应包括以下三部分内容： 第一部分：某段时间内本地区新生儿死亡发生的现状概述
包括死亡例数、主要死因、死亡病例的一般特征（如户籍情况、保健及住院治疗情况等）、评审情况（可避免或不可避免的比例）等。 第二部分：新生儿死亡评审发现的主要问题
包括医疗保健系统存在的知识技能、资源、管理各方面的问题，应将问题进行归纳、提炼、分类，言简意赅。
第三部分：根据评审发现的问题，提出相应的干预措施
干预措施不能太笼统或过于简练。要符合当地的实际，具有可操作性，能够通过当地、卫生行政部门、医疗保健系统的努力得以实现。
附件5
新生儿死亡评审流程图
医疗保健机构新生儿死亡 7天内 院内死亡病例讨论并 填写新生儿死亡调查表 反 馈 评 妇 幼 保 健 机 构 审 结 果 新 生 儿 死 亡 评 审 会 当日 卫生行政部门 分析报告 妇幼保健机构 2周内 总结报告
