安全生产标准化台账填写样板

为有效指导贵公司按照标准化的要求完善相关记录台账，特编制本《安全生产标准化台账填写说明》，贵公司各相关岗位人员应按照本填写说明认真填写各类台账，填写注意事项如下：

1、贵公司应将我们提供给贵公司的《安全生产标准化台账企业填写样表》中样表部分需单独打印出来装订成册，形成的记录台账，如：《安全会议记录》。

2、所有台账记录中涉及人名的需要本人签字确认不得代签。 3、本填写说明只对重点、难点项进行补充说明。

4、所有台账中的“备注”栏可以不填，用于特殊情况的补充说明。 5、部分台账或工作票是在涉及此项工作时才填写，若目前未涉及则不填写。

6、台帐填写前，请仔细阅读该台帐对应的制度（见制度汇编）。 7、本台账若与企业原有台账类同的，企业可沿用原有的台帐。 8、企业可以根据企业的实际管理运行情况对本台账进行适当调整，以便于企业管理为目的，但一些主要要素不得缺失。

9、若企业对台账进行了调整，请及时同我们技术人员联系，便于我们调整《制度汇编》中的台账，确保我们装订成书的《制度汇编》中的台账和企业运行的一致。

10、若填写过程中，有什么疑问可随时和我们技术人员联系。

安全生产标准化小组

word文档 可自由复制编辑

目 录

第一部分 安全生产目标 ............................................................................................................... 1

安全生产目标考核台账 .......................................................................................................... 1 第二部分 组织机构和职责 ........................................................................................................... 2

安全会议记录 .......................................................................................................................... 2 安全管理人员统计台账 .......................................................................................................... 3 第三部分 安全投入 ....................................................................................................................... 4

工伤事故台账 .......................................................................................................................... 6 第四部分 法律法规与安全管理制度 ........................................................................................... 7

企业适用的安全生产法律法规、标准记录台账 .................................................................. 7 安全操作规程及安全规章制度评审表 .................................................................................. 8 工作危害分析（JHA）记录表 ............................................................................................... 9 消防器材统计台账 ................................................................................................................ 10 消防器材检查表 .................................................................................................................... 11 第五部分 教育培训 ..................................................................................................................... 12

公司、部门、班组安全教育卡 ............................................................................................ 12 安全培训记录 ........................................................................................................................ 13 人员培训持证台账 ................................................................................................................ 14 第六部分 生产设备设施 ............................................................................................................. 15

特种设备统计台帐 ................................................................................................................ 15 第七部分 作业安全 ..................................................................................................................... 16

交叉作业互保联保协议 ........................................................................................................ 16 交叉作业告知单 .................................................................................................................... 17 作业许可证 ............................................................................................................................ 18 变更申请表 ............................................................................................................................ 29 变更验收表 ............................................................................................................................ 30 “三违”人员记录 ................................................................................................................ 31 第八部分 隐患排查 ..................................................................................................................... 33

日常安全检查记录表 ............................................................................................................ 33 节假日安全检查记录表 ........................................................................................................ 34

word文档 可自由复制编辑

季节性安全检查记录表 (夏季四防) ................................................................................... 35 季节性安全检查记录表 (冬季四防) ................................................................................... 36 综合安全检查记录表 ............................................................................................................ 37 安全隐患报告登记表 ............................................................................................................ 39 安全隐患限期整改通知书 .................................................................................................... 40 安全隐患整改台帐 ................................................................................................................ 41 第九部分 危险源监控 ................................................................................................................. 42

危险源统计台账 .................................................................................................................... 42 重大危险源统计台账 ............................................................................................................ 43 第十一部分 应急救援 ................................................................................................................. 45

突发事件应急物资储备台账 ................................................................................................ 45 附表1：应急预案演练记录 ................................................................................................. 46 第十二部分 事故报告和调查处理 ............................................................................................. 47

事故分析报告 ........................................................................................................................ 47 第十三部分 绩效评定和持续改进 ............................................................................................. 48

企业安全生产标准化自评报告 ............................................................................................ 48 自评扣分点及原因说明汇总表 ............................................................................................ 49

word文档 可自由复制编辑

第一部分 安全生产目标

安全生产目标考核台账

考核人： 考核时间： 年度控制事故指标 考核情况 被考核部门 被考核部门意见 死亡事故 重伤事故 轻伤事故 考核目标 0/人次 0/人次 0/人次 办公室 同意 考核结果 0/人次 0/人次 0/人次 考核目标 0/人次 0/人次 0/人次 安全管理部门 同意 考核结果 0/人次 0/人次 0/人次 考核目标 0/人次 0/人次 12/人次 生产部 同意 考核结果 0/人次 0/人次 6/人次 考核目标 考核结果 考核目标 考核结果 备注 此表填写说明：1. 装订要求：此表可单独装订成册，也可使用时打印填写，但填写完后应及时归档保存。

2. 填写频次：季度或年度考核时填写。

3. 填写部门：负责考核的部门，通常为负责安全管理部门（如安全管理部门） 4. 内容填写：

1）被考核部门，应涵盖公司所有的部门（包括后勤、行政、财务等）； 2）考核目标根据公司的《安全生产目标分解》填写；

3）考核人通常为安全管理部门的负责人，公司可根据公司具体情况确定考核人。

word文档 可自由复制编辑

第二部分 组织机构和职责

安全会议记录 主 题 会议地点 会议时间 参会人员 会议主持人 会议内容： 记录人： 备注：

此表填写说明：

1. 装订要求：此表应单独装订成册，填写完后应及时归档保存。 2. 填写频次：召开安全会议时填写。

3. 填写部门： 各级负责，公司级由办公室或安全管理部门负责、车间级由车间安全员负责、班组级由班组长负责。 4.. 内容填写：

1） 参会人员：可直接由参会人员直接在会议记录上签名，也可另外填写签到册； 2） 会议内容：如实简要记录。

word文档 可自由复制编辑

安全管理人员统计台账

序号 姓名 所在岗位 性别 学历 职称 证书类型 证书编号 复训日期 备注 1 2 3 张三 李四 … 总经理 安全管理 男 男 本科 本科 工程师 注册安全工程师 主要负责人 安全管理人员 此表填写说明： 1. 装订要求：无需单独装订成册。此表日常统计可建立电子版统计表格，但考评时应填写一份统计完整的打印出来，便于考评检查。 2. 填写频次：人员有变化时，随时调整。 3. 填写部门：安全管理部门（如安全环保部）。 4.. 内容填写：

1） 职称：工程师、助理工程师、注册安全工程师、助理注册安全工程师，无职称则不填； 2） 培训证： 以安监局颁发的为准，分“主要负责人”和“安全管理人员”两类； 3） 复训日期：安监局颁发的安全培训合格证要求取证后，每年进行一次复训。

word文档 可自由复制编辑

第三部分 安全投入

2013 年安全经费投入计划

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 合计 安全投入项目 完善、改造和维护安全防护设备设施 安全生产教育培训 配备劳动防护用品 安全评价、重大危险源监控、事故隐患评估和整改 设备设施安全性能检测检验 应急救援器材、装备的配备及应急救援演练 安全标志及标识 职业危害防治，职业危害因素检测、监测和职业健康体检 其他与安全生产直接相关的物品或者活动 预计投入（万元） 使用部门 备注 此表填写说明： 1. 装订要求：无需单独装订成册。此表各部门可建立电子版统计表格，但经公司讨论确定后应打印一份存档，考评时应打印一份。 2. 填写频次：此表由各部门每年12月份填写后，交安全管理部门（如安全环保部）汇总。 3. 填写部门：需要安全投入的各部门，安全管理部门（如安全环保部）负责汇总上报公司。 4. 内容填写：参照《安全投入保障制度》填写。

word文档 可自由复制编辑

安全经费投入台帐

序号 部门 安全投入项目 投入金额 （万元） 责任人 完成日期 备注 1 人力资源部 4名行车工到特种作业人员的安全培训 重庆市质监局参加培训 0.4 张三 2011.5.20 此表填写说明： 1. 装订要求：无需单独装订成册。此表各部门可建立电子版统计表格，但每年年底应打印一份存档，考评时应打印一份。 2. 填写频次： 投入时填写。

3. 填写部门： 公司级的安全投入由财务部门和安全管理部门填写，各部门的安全投入由各部门填写。 4. 内容填写：认真如实填写。

word文档 可自由复制编辑

工伤事故台账

姓名 性别 工种 文化 工伤认定事故时间 事故地点 伤亡部位 程度 情况 经济损失 （万元） 事故发生原因 备注

张三 男 电工 高中 2011.2.3 配电室 腰部 —— 0.5 高处作业未系安全带 轻伤 此表填写说明：

1. 装订要求： 无需单独装订成册。此表各部门可建立电子版统计表格，但每年年底应打印一份存档，考评时应打印一份。 2. 填写频次： 发生工伤事故时填写。

3. 填写部门：全公司的由安全管理部门汇总填写，各部门填写本部门的工伤事故。 4.内容填写：

1）工伤认定情况：以劳动部门的工伤认定情况为准，不构成工伤等级的则不填。

word文档 可自由复制编辑

第四部分 法律法规与安全管理制度

企业适用的安全生产法律法规、标准记录台账 序号 名称和编号 生效日/最新修订日 颁布部门 适用条款 适用部门 备注

此表填写说明：

1. 装订要求： 无需单独装订成册。此表各部门可建立电子版统计表格，但每年年底应打印一份存档，考评时应打印一份。 2. 填写频次： 收集到新法规时填写。

3. 填写部门： 各部门，安全管理部门负责汇总。 4. 内容填写： 认真如实填写。

word文档 可自由复制编辑

安全操作规程及安全规章制度评审表

评审时间：2011.11.10 参加评审人员：张三、李四…. 评审组长：张三 序号 不符合描述 评审及修改意见 评审地点：公司会议室 1 2 3 企业主要负责人和安全生产管理人员初次接受安全生产教育和培训时间不得少于32学时，每年再培《安全培训管理制度》中培训时间训时间不得少于12学时。新上岗员未达到要求 工初次接受安全生产教育和培训时间不得少于40学时，每年再培训时间不得少于16学时。 无《安全投入保障制度》 增加《安全投入保障制度》 无《识别和获取适用的安全法律法增加《识别和获取适用的安全规、标准及其它要求管理制度》 法律法规、标准及其它要求管理制度》 评审组长意见： 尽快对以上问题进行修改完善。 评审组长签字：张三 2011.11.10 注：1.正常情况下，每年对公司的安全操作规程及管理制度的符合性、有效性、可操作性进行一次评审，

并出具符合性评价报告。

2.当采用新技术、新材料、新工艺时，或者发生工艺变更时，及时进行修订。

此表填写说明：

1. 装订要求： 无需单独装订成册。每次评审时打印出来使用，但填写完毕后应及时归 档保存。考评时应准备几份。 2. 填写频次： 评审时填写。

3. 填写部门： 负责组织评审的部门填写。 4. 内容填写： 认真如实填写。

word文档 可自由复制编辑

工作危害分析（JHA）记录表

区域/工艺过程： 办公室 分析人员:张三 序工作步骤 危害或潜在事件 号 1 使用电器 用电时会造成人员触电 日期： 主要后果 现有安全控制措施 L S 风险度 （R） 10 建议改正/控制措施 人员死亡 住院治疗 职业病 加强安全教育 2 5 3 4 2 5 4 2 4 2 / / 加装防辐射屏蔽 资料定期备份 / 定时活动或做区间操 ／ ／ ／ 2 行走滑倒 行走时，滑倒造成人员摔伤。 长时间接触计算机，辐射会造成人身伤害。 对行人通道进行防滑处理 2 加强安全教育 安装防病毒软件 加强电器线路的维护 无 定期检查 照明亮度足够 5 4 2 5 2 2 6 20 8 10 20 4 8 4 3 使用计算机 计算机感染病毒，会造成计算机瘫痪。 财产损失< 10万元 4 5 6 7 电器线路 线路老化、短路，引发火灾，造成人身伤害和财产损失 人员死亡 职业病 财产损失10万元 职业病 财产损失10万元 办公时间 长时间保持一种，坐姿势会引发疾病 检查办公设备 办公照明 未定期检查，造成设备损坏 亮度不适合，使人眼视力下降 未关门窗发生被盗。 8 下班关门窗 下班前检查门窗关闭后，方2 能离开 其 办公用品砸伤手脚 人员轻伤 加强自我保护 2 3 6 / 他 搬运 9 行 使用热水烫伤手脚 皮外伤 加强安全教育 2 2 4 / 为 器 说明：R风险度＝可能性L×后果严重性S 风险级别：E:20－25分为巨大风险; D:15－16 重大风险; C:9－12中等风险; B:4-8可接受风险; A:＜ 4,轻微或可忽略风险 注：1.常规的活动每隔一年应组织一次危害识别和风险评价。 2.非常规性（如拆除、新改扩建设项目、检维修项目、开停车、较重要的隐患治理项目和较重要的工艺变更、设备变更项目等）的危险性较大的活动，

在活动开始之前进行危害识别风险评价。

word文档 可自由复制编辑

消防器材统计台账

序号 工段（部位） 消防器材类型

规格 数量 责任人 备注 此表填写说明：

1. 装订要求： 无需单独装订成册。此表各部门可建立电子版统计表格，但每年年底应打印一份存档，考评时应打印一份。 2. 填写频次： 有变化时填写。

3. 填写部门： 各部门负责统计本部门的，消防管理部门负责统计全公司的。 4. 内容填写： 认真如实填写。

word文档 可自由复制编辑

消防器材检查表

检查人： 检查时间： 灭火器 消防栓 检查项目 消防器材序号 安放位置是外观观察部件配置是否维护保养记录卡是类型 工段（部位） 是否失效 接头连接是否渗漏 否正确 是否完好 齐全 否如实填写 此表填写说明：

1. 装订要求：此表应单独装订成册，填写完后应及时归档保存。 2. 填写频次：每月一次（每月应进行一次检查）。

3. 填写部门： 各部门负责检查本部门的，消防管理部门负责检查全公司的。 4. 内容填写： 认真如实填写。

word文档 可自由复制编辑

第五部分 教育培训

公司、部门、班组安全教育卡

姓 名 入司时间 出生年月 健康状况 性别 工种 公司 教育 内容摘要： 1、有关安全生产法律、法规，国家及行业标准简介; 2、公司有关安全生产有关规章制度; 3、有关防火,防爆,防毒,防尘,急救常识等安全技术知识; 4、安全防护和劳动保护用品的选用及使用方法; 5、公司安全生产特点和正反两方面的经验; 6、本行业内发生的重大伤亡和设备事故实例及造成事故的主要原因; 7、公司方针目标及分解,考核等;安全标准化资料及有关要求;岗位作业风险评估。 教育时间：从20 年 月 日到 月 日，共 学时 考试成绩： 教育负责人签字： 内容摘要： 1、本公司生产安全部安全生产特点，机械设备状况特点； 2、公司各项安全技术操作规程;本公司产品生产工艺流程;生产安全部预防事故的措施； 3、生产安全部对安全生产的有关规定;生产安全部常用的劳保用品的正确使用;生产安全部常用消防器材的正确使用； 4、危害识别,风险评价及风险控制程序;生产区域工作危害分析;各生产岗位风险及控制措施； 5、危害识别,风险评价及风险控制程序；生产区域工作危害分析；动火分析;检修作业风险分析;配电室工作危害分析。 教育时间：从20 年 月 日到 月 日，共 学时 考试成绩： 教育负责人签字： 内容摘要： 教育时间：从 月 日到 日，共 学时， 考试成绩： 教育负责人签字： 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 部门 （车间） 教育 班组 教育 受教育 人意见 教育主管 部门意见

此表填写说明：

1. 装订要求：无需单独装订成册。每次需打印出来使用，但培训完毕后应及时归 档保存。考评时应准备一部分。 2. 填写频次：有新上岗从业时填写。

3. 填写部门： 安全管理部门填写公司级的，车间、班组负责填写各自的。 4. 内容填写： 认真如实填写。

word文档 可自由复制编辑

编号： 培训项目 培训部门 培训时间 应到人数 主讲人 实到人数 培训 主要 内容 参加 培训 人员 请假人员名单 安全管理部门门检查意见 备注 安全培训记录

组织记录人 缺勤人数 检查人： 此表填写说明：

1. 装订要求：此表应单独装订成册，填写完后应及时归档保存。 2. 填写频次： 培训时填写。

3. 填写部门： 各部门负责填写本部门组织的培训，安全管理部门或办公室负责全公司的培训。 4.. 内容填写：

1） 参会人员：可直接由参培人员直接在会议记录上签名，也可另外填写签到册； 2） 其它内容：认真如实填写。

word文档 可自由复制编辑

人员培训持证台账

填表单位： 填表日期： 序号

此表填写说明：

1. 装订要求：无需单独装订成册。此表各部门可建立电子版统计表格，但每年年底应打印一份存档，考评时应打印一份。 2. 填写频次： 注册领证时填写。

3. 填写部门：各部门负责填写本部门作业人员持证统计，安全管理部门或人力资源部门负责全公司的人员持证的统计。 4.. 内容填写：认真如实填写

word文档 可自由复制编辑

姓名 资格 类型 身份证号 证书编号 发证机关 发证日期 证书 有效期 复审 日期 备注 注：含特种作业人员、特殊岗位人员培训持证情况统计。

第六部分 生产设备设施

特种设备统计台帐

登记日期: 年 月 日 序号

此表填写说明：

1. 装订要求：此表应单独装订成册，填写完后应及时归档保存。 2. 填写频次： 有变化时填写。

3. 填写部门： 特种设备管理统计部门填写。 4.. 内容填写：认真如实填写。 设备名称 设备 类别 型号 规格 出厂 编号 使用 证号 注册编号 制造厂家 内部编号 使用状态 安装位置 下次检验日期 备注

word文档 可自由复制编辑

第七部分 作业安全

交叉作业互保联保协议

（交叉作业的范围是指在同一作业区域内进行的有关工作，可能危及对方生产安全和干扰其工作的。主要表现在土石方开挖、爆破作业、设备（检修）安装、起重吊装、高处作业、脚手架搭设拆除、焊接（动火）作业、生产用电、运输、其他可能危及对方生产安全作业等。）

生产检修单位 生产检修时间 生产检修地点 生产检修 内容 甲方： 乙方： 双方协议内容 甲方签字（盖章） 协议期限： 年 月 日至 年 月 日 乙方签字（盖章） 安全管理部门签章 注：本协议一式三份，甲乙方各留存一份，安全管理部门存一份。 word文档 可自由复制编辑

此表填写说明：

1. 装订要求：无需单独装订成册。每次需要时打印出来使用，但填写完毕后应及时归 档保存。

2. 填写频次： 需要时填写。 3. 填写部门： 由检修单位填写。 4..内容填写：认真如实填写。

交叉作业告知单

（因工作需要进入他人作业场所，必须以书面形式（交叉作业通知单（附后），通知单一式三份生产或检修双方及厂部各执一份）向对方告知；说明作业性质、时间、人数、动用设备、作业区域范围、需要配合事项。其中必须进行告知的作业有：土石方开挖、爆破作业、设备（检修）安装、起重吊装、高处作业、脚手架搭设拆除、焊接（动火）作业、生产检修用电、材料运输、其他作业等。）

生产检修作业单位 作业起止时间 作业内容 安全监管人 作业管理部门 作业区域 作业人数 作业负责人(号码) 管理责任人（号码） 告知内容（存在风险、拟采取措施）： word文档 可自由复制编辑

告知内容（存在风险、拟采取措施）： 经办人： 年 月 日 被告知单位 被告知单位确认（拟采取措施、相关人员联系办法）： 确认人： 年 月 日 此表填写说明： 1. 装订要求：无需单独装订成册。每次需要时打印出来使用，但填写完毕后应及时归 档保存。本单一式三份，生产检修作业单位、被告知单位、安全管理部门各保留一份。 2. 填写频次： 需要时填写。

3. 填写部门：由生产检修作业单位填写。 4..内容填写：认真如实填写。

作业许可证

（受限空间：公司内各类塔、槽、罐、炉膛、锅炉、管道、容器以及地下室、坑（池）、下水道或其它封闭、半封闭场所。

进入受限空间作业：进入或探入受限空间进行的作业。）

进入受限空间作业许可证

作业地点 作业内容 风险分析 监护人 采样分 析数据 开工时间 word文档 可自由复制编辑

编 号

设备/设施名称 分析人： 时间： 分析项目 分析结果 作业人 分析人 采样时间

氧含量 可燃气 年 月 日 时 分

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 补充措施 作业负责人 意见及签名 安全管理部门 意见及签名 领导意见 及签名 完工验收 主 要 安 全 措 施 确认人签名 作业前对进入受限空间危险性进行分析 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲 板负责人 设备经过置换、吹扫、蒸煮 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴 空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补充氧 相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专 人监护 检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具 检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物 作业人员清除受限空间内存在的其他危险、有害因素，如内部附件、集渣坑等 作业监护措施，消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ） 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 时 分 签名： 此表填写说明： 1. 装订要求：无需单独装订成册。每次需要时打印出来使用，但填写完毕后应及时归 档保存。

2. 填写频次： 需要时填写。

3. 填写部门：由进入受限空间单位填写。 4..内容填写：认真如实填写

动火安全作业证

（在禁火区进行焊接与切割作业以及在易燃易爆场所使用电钻、砂轮工具等进行可能产生火焰、火花的临时性作业。）

编号： 动火部门 动火级别 动火种类 动火部位及内容 动火人 动火时间 监护人 动火部位介质 年 月 日 时 分 到 年 月 日 时 分 word文档 可自由复制编辑

风险 分析 分析人： 时间： 动火主要安全措施 确认人签字 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 用火设备内部结构清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件 断开与用火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块 用火点周围（最小半径15m）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离 罐区内用火点同一围堰内和防火间距内的油罐不得进行脱水作业 高处作业应采取防火花飞溅措施 清除用火点周围易燃物 电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过水下井或与其他设备搭接 乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源间的距离不得少于10m 现场配备消防蒸汽带（ ）根，灭火器（ ）台，铁锹（ ）把，石棉布（ ）块 动火部门 意见及签字 安全管理部门 意见及签字 领导审批 意见及签字 年 月 日 年 月 日 年 月 日 此表填写说明： 1. 装订要求：无需单独装订成册。每次需要时打印出来使用，但填写完毕后应及时归 档保存。

2. 填写频次： 需要时填写。 3. 填写部门：由动火作业单位填写。 4..内容填写：认真如实填写

word文档 可自由复制编辑

大型起重作业前安全检查表

作业区域： 检查人： 检查日期： 检查项目 起重吊装作业是否有方案 作业方案是否经上级审批 作业方案方案是否经论证可行 起重机是否有超高和力矩器 吊钩是否有保险装置 起重机是否取得准用证 起重机安装后是否经验收合格 起重扒杆是否有设计计算书并经审批 扒杆组装是否符合设计要求 扒杆使用前是否经试吊 起重钢丝绳是否未被磨损、断丝超标 滑轮是否符合规定 缆风绳安全系数是否大于3.5倍 地锚埋设是否符合设计要求 是否符合设计规定位置 司机是否持证上岗 指挥是否持证上岗 起重机作业路面地耐力是否符合说明书要求 地面铺垫措施是否达到要求 被吊物体重量是否明确 是否在载荷范围内作业 每次作业前是否经试吊检验 吊装现场的天气状况是否符合作业要求（风力小于6 级、能见度良好） 检查内容 是否 合格 备注 施工方案 起重机 起重扒杆 钢丝绳 与地锚 吊点 司机 指挥 地耐力 起重作业 word文档 可自由复制编辑

结构吊装是否设置防坠落措施 高处作业 作业者是否正确系好安全带 人员上下是否专设爬梯、斜道 起重吊装人员作业是否有可靠立足点 作业平台临边防护是否符合规定 作业平台 作业平台脚手板是否满铺 起重吊装作业是否设置警戒标志 警 戒 是否设专人警戒 操 作 工 起重工、电焊工是否有安全操作证上岗的 注：经检查核实“是”则打“√”，“否”则打“×”。

此表填写说明：

1. 装订要求：需单独装订成册。每次需要时打印出来使用，但填写完毕后应及时归档保存。 2. 填写频次： 大型吊装作业时填写。 3. 填写部门：由检查单位填写。 4..内容填写：认真如实填写。

word文档 可自由复制编辑

（大型吊装作业：单台吊机的负载超过其额定荷载的90%或由多台吊机联合进行的吊装作业。）

吊装作业许可证

编号： 申请部门 吊装地点 起吊重物质量 作业人 作业时间 风险 分析 序号 1 2 3 4 5 6 7 作业部门 作业内容 吊装工具名称 监护人 年 月 日 时 分 到 年 月 日 时 分 分析人： 时间： 主 要 安 全 措 施 确认人签名 年 月 日 作业人员身体条件符合要求 作业人员着装符合要求 作业人员佩戴安全带 作业人员劳保护品佩戴符合要求 作业现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程 作业现场应有充足的照明，安装临时灯或防爆灯 垂直分层作业时中间有隔离措施 申请部门负责人意见及签字 施工部门负责人意见及签字 安全管理部门意见 及签字 公司领导 意见及签字 年 月 日 年 月 日 年 月 日 此表填写说明：

1. 装订要求：无需单独装订成册。每次需要时打印出来使用，但填写完毕后应及时归 档保存。

word文档 可自由复制编辑

2. 填写频次： 需要时填写。 3. 填写部门：由吊装单位填写。 4..内容填写：认真如实填写。

高处作业许可证

（本制度所指高处作业是在坠落高度基准面2m 以上（含2m）位置有可能坠落的作业。高处作业分为一般高处作业（2--30m）和特殊高处作业（>=30m）两类。）

编 号 所属单位 施工地点 作业人 作业时间 作业等级 作业内容 监护人 年 月 日 时 分 到 年 月 日 时 分 风险 分析 分析人： 时间： 主 要 安 全 措 施 确认人签名 年 月 日 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 作业人员身体条件符合要求 作业人员着装符合工作条件 作业人员佩戴安全带 作业人员携带有工具袋 现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程 垂直分层作业中间有隔离设施 梯子或绳梯符合安全规程规定 在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上 高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯 30m以上进行高处作业配备通讯、联络工具 施工负责人意见及签字 安全管理部门意见及签字 年 月 日 word文档 可自由复制编辑

公司领导 意见及签字 年 月 日 此表填写说明： 1. 装订要求：无需单独装订成册。每次需要时打印出来使用，但填写完毕后应及时归 档保存。

2. 填写频次： 需要时填写。 3. 填写部门：由高处作业单位填写。 4..内容填写：认真如实填写。

word文档 可自由复制编辑

临时用电作业许可证

编 号：

施工单位 作业内容 作业时间 电源接入点 作业人 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 风险 分析 分析人： 时间： 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 主 要 安 全 措 施 确认人签名 安装临时线路人员持有电工作业操作证 在防暴场所使用的临时电源、电器元件和线路达到相应的防暴等级要求 临时用电的单相和混用线路采用五线制 临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5m，道路不低于5m 临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设 暗管埋设及地下电缆线路设有“走向安全”和安全标志，电缆埋深大于0.7m 现场临时用电配电盘、箱应有防雨措施 临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护 用电设备、线路容量、负荷符合要求 施工作业负责人 意见及签名 配电主管负责人 意见及签名 年 月 日 年 月 日 此表填写说明：

1. 装订要求：无需单独装订成册。每次需要时打印出来使用，但填写完毕后应及时归 档保存。

2. 填写频次： 需要时填写。 3. 填写部门：由用电单位填写。

word文档 可自由复制编辑

4..内容填写：认真如实填写。

有毒有害危险作业许可证

编 号：

施工单位 作业内容 作业人 作业时间 风险： 风险 分析 分析人： 时间： 序号 1 2 3 4 5 6 7 主 要 安 全 措 施 确认人签名 年 月 日 监护人 作业地点 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 作业前对危险性进行分析 配备合适的防护用品。作业人员佩戴正确 必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器 具备作业条件，易燃易爆作业时应用防爆工具 作业监护人安排到位 应急器材：消防器材（ ）、救生绳（ ）、防毒面具（ ） 施工作业负责人 意见及签名 主管负责人 意见及签名 年 月 日 此表填写说明：

1. 装订要求：无需单独装订成册。每次需要时打印出来使用，但填写完毕后应及时归 档保存。

2. 填写频次： 需要时填写。

3. 填写部门：由作业场所有毒有害操作单位填写。 4..内容填写：认真如实填写。

word文档 可自由复制编辑

word文档 可自由复制编辑

编号： 变 更 的 项 目 申请人 变 更 说 明 及 技 术 依 据 风 险 分 析 情 况 及 控 制 措 施 申 请 单 位 领 导 意 见 审 批 部 门 意 见 主 管 领 导 签 字 备 注 职务（职称） 申请人所在部门 日期 变更申请表

此表填写说明：

1. 装订要求： 无需单独装订成册。每次需打印出来使用，但审批完毕后应及时归 档保存。考评时可不准备。 2. 填写频次： 有变更时填写。 3. 填写部门： 有变更的部门填写。 4. 内容填写： 认真如实填写。

word文档 可自由复制编辑

变更验收表

编号： 变 更 的 项 目 组 织 验 收 单 位 验 收 组 成 员 姓 名 项目所在 单位 日 期 职务（职称） 所 属 单 位 验收意见（附验收报告）： 验收负责人签字： 主管领导审查意见： 签字： 需要沟通的部门： 单位（或部门） 此表填写说明： 1. 装订要求： 无需单独装订成册。每次需打印出来使用，但审批完毕后应及时归 档保存。考评时可不准备。 2. 填写频次： 有变更时填写。 3. 填写部门： 负责验收的部门填写。 4. 内容填写： 认真如实填写。

签字 单位（或部门） 签 字 word文档 可自由复制编辑

“三违”人员记录 部门 姓名 三违人员性质 违章 违章 违反劳 指挥 作业 动纪律 三违人员职别 管理 操作 其他 人员 工人 三 违 内 容 三违人员处理 说明： 1、单位明确至车间； 2、“三违”内容要注明抓时间、地点、三违人员姓名及处理结果。 此表填写说明： 1. 装订要求：需单独装订成册。每次需要时打印出来使用，但填写完毕后应及时归 档保存。

2. 填写频次： 检查统计时填写。 3. 填写部门：由检查单位填写。 4..内容填写：认真如实填写。

三违”行为种类

（1）共性“三违”行为： 1）进入施工现场未戴安全帽。 2）作业人员在施工现场吸烟。 3）酒后值班、上岗。

4）超员乘罐、乘车、抢上、抢下。 5）随意脱、座安全帽。 6）在施工现场睡觉。

7）岗位工无证上岗、睡岗、串岗、离岗、岗上看书、岗上干私活，不按时交，打连勤。 8）无措施作业，有措施不落实。 9）带电检修、移动电器设备。

word文档 可自由复制编辑

10）现场隐患不整改，强令安排职工作业。 11）无故不参加安全学习。 12）设备带病运转，不能及时检修。 （2）领导干部违章行为： 1）班中无带班。 2）无措施安排施工。 3）安全装备不足仍安排施工。

4）现场存在隐患不处理等，强行安排生产。

word文档 可自由复制编辑

第八部分 隐患排查

日常安全检查记录表 被检部门 检查人员 序号 检查项目 1、机械设备是否完好 2、电气设备是否完好 1 生产设备 3、特种设备及其附件是否完好 4、设备、管道密封良好无跑冒滴漏现象 5、其他设施设备是否完好 1、劳保用品是否正确穿戴 2 岗位人员 2、劳动纪律的遵守情况 3、安全操作规程的执行情况 3 工艺指标 1、工艺指标的执行情况 2、各项指标是否异常 1、扶梯、平台完好 4 岗位防护设施 2、设备防护罩放置规范合理 3、职业卫生防护设施是否完好 4、各警示标志齐全、完好、卫生清洁 5 其他设施 word文档 可自由复制编辑

检查标准 时 间 审核人 检查方法 现场检查 现场检查 现场检查 现场检查 现场检查 现场检查 现场检查 现场检查 现场检查 现场检查 现场检查 现场检查 现场检查 现场检查 检查结果 年 月 日 存在的主要问题

节假日安全检查记录表

被检部门 检查人员 序号 检查项目 1、消防箱内水带良好 1 消防设施 2、消防栓良好消防箱有水带，管道有水 3、无跑冒滴漏现象 4、其它消防器材保管完好，取用方便 2 灭火器材 1、灭火器箱完好 2、灭火器外观良好，压力正常 1、事故应急救援预案是否有效 检查标准 时 间 审核人 检查方法 打开窗户通风或强制通风 检查密封情况 检查漏点情况 现场检查 现场检查压力表及消防箱 现场检查是否备用，保养良好 现场检查 检查结果 年 月 日 存在的主要问题 2、危险源的安全状况是否良好，无隐患存在 现场检查 3 应急救援预案 3、配备岗位必要的防护设施（手套、口罩，洗眼器等）现场检查使用情况 及应急救援防护用品，员工会使用防护用品 1、做好节假日值班工作的指导，保证公司财产安全 4 保卫 2、节假日期间值班巡逻工作任务是否已布置 3、视频监控系统值守人员已安排 1、安全设施是否完整有效 5 生产 2、生产物资是否储备充分 3、节假日值班岗位安全意识是否松懈 4、备用设备是否到位 6 其它 现场检查 人员核实 人员核实 现场检查 现场检查 现场检查 现场检查 说明：1、法定节假日前必须进行一次 2、各检查人员需本人签字 3、发现隐患需立即整改

word文档 可自由复制编辑

季节性安全检查记录表 (夏季四防)

部 门 检查人员 序号 检查项目 检查标准 1、检查各厂房、库房屋顶是否有漏雨 1 防雨 2、检查室外原材料存放是否有防雨措施 3、漏雨部位暂时不能处理的有防雨措施 2 防雷电 1、检查避雷设施的外观情况 2、定期检测避雷设施的电阻值 1、检查排水沟是否畅通 2、定期清理沟内积料 1、设备降温良好 4 防暑降温 2、岗位人员降温空调是否正常 3、岗位人员降温风扇是否正常 4、岗位有充足的防暑降温茶水 5 其它 现场查看 现场查看是否有防雨篷布及是否完好 暂时不能处理部位是否有防雨措施 外观良好 电阻值应小于10欧姆 现场检查是否排水畅通 现场检查清理情况 设备、电机不超温 空调制冷正常 风扇运行良好 检查岗位茶水供应是否充足 时 间 审核人 检查方法 检查结果 年 月 日 存在的主要问题 3 防洪 说明：本表由公司安全管理机构组织有关部门进行检查，夏季来临前检查一次。结果若无异常，打“√”，否则填写“不符合”。

word文档 可自由复制编辑

季节性安全检查记录表 (冬季四防)

部 门 检查人员 序号 检查项目 检查标准 1、消防箱内水带良好 1 防火 2、消防栓良好消防箱有水带，管道有水 3、灭火器外观良好，压力正常 4、消防沙、消防毯（棉絮）备好 2 防寒 1、员工正确穿戴防护用品 2、劳保用品的发放情况 3 防冻 1、设备冷却水保持长流水 2、室外水管保持长流水 1、岗位无积水、积雪 4 防滑 2、岗位无结冰 3、无特殊情况杜绝用水冲、拖地面 5 其它 时 间 审核人 检查方法 打开窗户通风或强制通风 检查密封情况 现场检查压力表及消防箱 现场检查使用情况 咨询员工车间是否及时发放到位 现场检查阀门开度大小适中 现场检查室外水管 查看保养情况，现场操作察看是否灵活 及时清理结冰 查看岗位员工执行情况 检查结果 年 月 日 存在的主要问题 说明：本表由公司安全管理机构组织有关部门进行检查，冬季来临检查一次。结果若无异常，打“√”，否则填写“不符合”。

word文档 可自由复制编辑

综合安全检查记录表

被检部门 检查人员 序号 1 检查项目 检查标准 时 间 审核人 检查方法 抽查 抽查 查培训记录 查特种作业证 查健康档案 现场检查 现场检查 现场检查 现场检查 现场检查 现场检查 现场检查 现场检查 现场检查 现场检查油镜 检查结果 年 月 日 存在的主要问题 法律法规及 1、较好地执行安全生产有关法律法规及标准 规章制度执行 2、较好地执行安全生产规章制度及操作规程 1、全员经过安全培训 2 人员情况 2、特种作业人员经过专业培训，持证上岗 3、员工定期进行职业健康体检 1、厂房基础是否有异常，墙壁无明显裂纹，大梁、支撑无变形 3 厂房总体 2、厂房的采光、通风是否良好。 3、厂房应急通道是否通畅 4、厂房内是否防设施 1、 停送电按“工作票”安全制度执行 2、特殊场所应使用防爆电机、防爆开关等 4 电气设备 3、电气设备线路完好、接地线完好 4、配电室(柜)清洁无积尘杂物;屏前屏后有绝缘垫;有防小动物进入和防水措施 5、各种警示标志是否完好 5 1、人体可能接触的转动部位，危险部位上的防护设施齐全传动机械设备 可靠 word文档 可自由复制编辑

序号 检查项目 检查标准 2、设备运行平稳，无明显振动 检查方法 现场检查 检查结果 存在的主要问题 3、润滑油不带水、无乳化、无变质，量足够（1/2-2/3油标），现场检查,并用手触试 轴承温度正常（≯65℃） 4、各种警示标志是否完好 1、压力容器及附件是否按时校正 6 压力容器及附2、压力表显示正常，量程适当，标明上下限 件 3、法兰垫片无泄漏 4、阀门能关严，开关灵活 7 8 物料储存 1、储存仓库材料堆码、储存按隔离、隔开、分离标准 职业卫生及劳1、作业现场各种防护装置完好 动防护 2、操作人员佩戴劳动防护用品 9 其他 现场检查挂牌情况 现场检查 现场检查 现场检查 现场检查 现场检查 现场检查 现场检查 说明：本表由公司安全管理机构组织有关部门进行检查，每季度一次。结果若无异常，打“√”，否则填写“不符合” 此表填写说明：

1. 装订要求：以上检查表格都需分别单独装订成册。 2. 填写频次：分时段按要求填写 3. 填写部门：由检查部门填写。

4..内容填写：认真如实填写，检查后需及时归档。

word文档 可自由复制编辑

安全隐患报告登记表

单位（部门）： 报告日期：

序号 隐患地点 事故隐患内容 拟采取措施建议 备注 1 隐患报告人： 发现时间： 报告接收人： 接收时间：

此表填写说明：

1. 装订要求：无需单独装订成册。每次需要时打印出来使用，但填写完毕后应及时归 档保存。

2. 填写频次：有上报隐患时填写。 3. 填写部门：各部门填写。 4..内容填写：认真如实填写。

word文档 可自由复制编辑

安全隐患限期整改通知书

部门（工段）：

年 月 日，经安全巡查，发现存在安全隐患（见下表）属于您部门整改范围，为确保安全，请组织整改，并于 年 月 日前将“整改结果反馈单”送安全管理部门。 检查部门 检查日期 通知发出 日期 存在隐患情况 发出单位 （盖章） 签发人 受检单位 检查人员 限定整改 日期 整改要求 受检单位签收人 完成日期 整改结果反馈单

第 号

整改情况 发出单位复查意见 整改单位 负责人 签名 （盖章） 日期 复查单位 复查人 签名 （盖章） 日期 此表填写说明： 1. 装订要求：无需单独装订成册。每次需要时打印出来使用，但填写完毕后应及时归 档保存。

2. 填写频次：发现隐患需整改时填写。 3. 填写部门：安全管理部门。 4. 内容填写：认真如实填写。

word文档 可自由复制编辑

安全隐患整改台帐

编 号 部门 此表填写说明： 1. 装订要求：无需单独装订成册。此表各部门可建立电子版统计表格，但每年年底应打印一份存档，考评时应打印一份。 2. 填写频次：隐患整改时填写。 3. 填写部门：安全安全管理部门。 4. 内容填写：认真如实填写。

word文档 可自由复制编辑

存在地点 隐患内容 整改措施 资金 整改 部门 负责人 限期完 成日期 实际完 成日期 验收 结果 验收人 备注

第九部分 危险源监控

危险源的识别

（1）第一类危险源，从可能发生意外释放的能量或危险物质识别。

1）供给能量一旦失控，产生巨大能量的装置、设备：锅炉、变配电设备、分配柜（箱）、空压机、压力储罐等。 2）使人体或物体具有较高势能的装置、设备：高处作业、起重机械、高处作业梯台等。 3）危险物质：有毒、有害、易燃、易爆物质等。 4）能量载体：气瓶、压力管道、电源线路等。

（2）第二类危险源，从导致约束、能量的措施失效或破坏的各类因素识别。 1）人的不安全行为：违章作业、违章指挥、操作失误、不安全装束等。

2）物的不安全状态：无防护、防护不当、设备、设施、工具、附件有缺陷、防护用具缺少或有缺陷等。 3）环境的不良：照明光线不良、通风不良、作业场所狭窄、杂乱、地面湿滑、环境温度、湿度不良等。 （3）可能导致的安全事故：

物体打击、高处坠落、机械伤害、车辆伤害、火灾、触电、灼烫、窒息等事故。

危险源统计台账 序号 危险源名称 危险源地点 危险源内容 控制措施 负责人 备注 word文档 可自由复制编辑

此表填写说明： 1. 装订要求：无需单独装订成册。此表各部门可建立电子版统计表格，但每年年底应打印一份存档，考评时应打印一份。 2. 填写频次：有变化时填写。

3. 填写部门：各部门统计本部门的危险源，安全管理部门负责统计全公司的危险源。 4..内容填写：认真如实填写。

重大危险源统计台账

序号 危险源名称 注：重大危险源应经安监局备案。

word文档 可自由复制编辑

重大危险源地点 重大危险源内容 控制措施 是否备案 负责人 备注

此表填写说明：

1. 装订要求：无需单独装订成册。此表各部门可建立电子版统计表格，但每年年底应打印一份存档，考评时应打印一份。 2. 填写频次：有变化时填写。 3. 填写部门：安全管理部门。 4. 内容填写：认真如实填写。

word文档 可自由复制编辑

第十一部分 应急救援

突发事件应急物资储备台账 物资名称 型号 数量 储备地点 联系人 联系电话 责任单位 备注 柴油 抽水泵 警戒线 手电筒 喇叭 空气呼吸器 逃生绳 安全指示牌 医药急救箱 担架 此表填写说明： —— 1t 库房 张三 88888888 物质供应部 1. 装订要求：无需单独装订成册。每次需要时打印出来使用，但填写完毕后应及时归档保存。 2. 填写频次：更新及新增时填写。 3. 填写部门： 安全管理部门。 4. 内容填写：认真如实填写。

word文档 可自由复制编辑

附表1：应急预案演练记录

演练时间 参加人员 演练地点 总指挥 演练器材 演练情况 预案适应性充分性评价： 适应性：□全部能够执行 □执行过程不够顺利 □明显不适应 充分性：□完全满足应急要求 □基本满足需要完善 □不充分，必须修改 演练效果评审 人员到位情况：□迅速准确 □基本按时到位 □个别人员不到位 □重点部位人员不到位 □职责明确，操作熟练 □职责明确，操作不够熟练 □职责不明，操作不熟练 物资到位情况 现场物资：□现场物资充分，全部有效 □现场准备不充分 □现场物资严重缺乏 个体防护：：□全部人员防护到位 □个别人员防护不到位 □大部分人员防护不到位 协调组织情况 整体组织：□准确、高效 □协调基本顺利，能满足要求 □效率低，有待改进 抢险组分工：□合理、高效 □基本合理，能完成任务 □效率低，没有完成任务 实战效果评价：□达到预期目标 □基本达到目的，部分环节有待改进 □没有达到目标，须重新演练 外部支援部门和协作有效性 报告上级： □报告及时 □联系不上 消防部门： □按要求协作□行动迟缓 医疗救援部门： □按要求协作□行动迟缓 周边撤离配合： □按要求配合□不配合 存在问题和改进措施： 此表填写说明：

1. 装订要求：无需单独装订成册。此表各部门可建立电子版统计表格，但每年年底应

打印一份存档，考评时应打印一份。

2. 填写频次：有演练时填写。 3. 填写部门：安全管理部门。 4. 内容填写：认真如实填写。

word文档 可自由复制编辑

第十二部分 事故报告和调查处理

事故分析报告

发生事故部门 事故发生时间 事 故 性 质 发生事故地点 事 故 类 别 本次事故直接经济损失（元） 事 故 简 要 情 况 事故详细经过 救援 情况 事故调查 分析人员 事故原因 分析 事故处理 意见 预防事故 重复发生 的措施 事故责任 分析和责 任者处理 意见 此表填写说明：

1. 装订要求：无需单独装订成册。每次需要时打印出来使用，但填写完毕后应及时归 档保存。

2. 填写频次：发生事故时填写。 3. 填写部门：由事故领导小组填写。 4. 内容填写：认真如实填写。

word文档 可自由复制编辑

第十三部分 绩效评定和持续改进

企业安全生产标准化自评报告

企业自评情况概述 依据《安委会办公室关于深入开展全国冶金等工贸企业安全生产 标准化建设的实施意见（安委办〔2011〕18号）》、《重庆市安全生产监督管理局关于印发重庆市工商贸企业安全生产标准化考核评级工作办法的通知》的要求，为进一步提升我公司整体安全水平，促进安全工作规范化、标准化、制度化，采用系统化的安全理念实现公司安全管理的长效机制，防止事故发生，公司决定创建安全生产标准化企业，并制定了《XXX有限公司安全标准化工作实施方案》，特成立了安全生产标准化工作领导小组，各部门及班组有专人负责，形成了完善的安全生产标准化企业创建工作组织机构与工作网络体系。 根据《XXX安全生产标准化评定标准》的要求,我公司特制定了《XXX有限公司安全标准化具体实施指南》，安全生产标准化工作从基础工作抓起，既抓硬件又抓软件，不断强化硬指标，努力改善软环境。 通过对全公司安全隐患的拉网式的排查，对排查出的安全隐患严格按照隐患治理“五落实”的要求进行治理，全公司的安全生产条件有了显著提高，安全管理体系基本健全，通过自查整改评定，得分 分，达到安全生产标准化三级企业。现特申请企业安全生产标准化考评。 word文档 可自由复制编辑

自评扣分点及原因说明汇总表

序号 考评类目 考评项目 考评内容 扣分说明 扣分分值 此表填写说明： 1. 装订要求： 单独装订成册。 2. 填写频次： 自评时填写。

3. 填写部门： 安全生产标准化领导小组填写。 4. 内容填写：认真如实填写。

word文档 可自由复制编辑