改良低分子肝素皮下注射方法在心肌梗死患者中的应用

陈 丽 罗 丹 金 燕

陆军军医大学第二附属医院 400037

摘要：目的 观察早期使用多磺酸粘多糖在预防经留置针输注甘露醇发生静脉炎的效果 方法 选择经留置针输注甘露醇的患者90例，随机分为实验组45例，对照组45例。实验组在输注甘露醇时就开始使用多磺酸粘多糖，预防静脉炎；对照组使用常规输液方法。统计两组静脉炎的发生率并分析。结果 实验组静脉炎的发生率大大低于对照组，p<0.01具有统计学意义。结论 经留置针输注甘露醇的患者，输注的同时使用多磺酸粘多糖乳膏能有效的预防静脉炎的发生，并且减轻了输注过程中患者的疼痛，保护了血管。

关键词：多磺酸粘多糖 预防 甘露醇 静脉炎

甘露醇是神经内科常用的脱水剂，能够起到快速脱水的作用，减轻脑水肿，降低颅内压，减轻患者头痛，还能防止脑疝的形成。然而甘露醇对患者血管的刺激很大，长时输注会导致血管硬化、损伤，甚至闭塞，从而引起静脉炎[1]。静脉炎是指沿静脉走向出现条索状红线，并伴发组织红、肿、热、痛，以下定义的静脉炎均指美国静脉协会制定的静脉炎报告分级二级及以上的静脉炎[2]。研究发现[3],在留置针规定留置的时间内（48-72h）[4]，静脉炎的发生率为75%。

1　资料及方法

1.1　临床资料 选取我科2015年5月-2016年2月住院患者90例，纳入标准为：1.均为患有神经内科相关疾病并且每日输注甘露醇次数相同的患者；2.年龄为53-77周岁；3.排除患有血管相关性疾病。90例患者中男性59例，女性31例，平均年龄65周岁，随机分成实验组45例，对照组45例，两组在基础疾病、血管状况、年龄、性别上均无统计学意义。效果研究如下：

1.2　方法 对照组采取常规的留置针输注甘露醇的方法而不采取任何预防静脉炎发生的措施；实验组在留置针留置完毕，留置针敷贴上缘贴于距离穿刺点上1cm处.开始输注甘露醇时，自敷贴上缘起5-10cm，宽3-4cm范围内，延输注血管涂抹多磺酸粘多糖，稍加按摩3-5min直到乳膏吸收，输注甘露醇时随时涂抹，直至留置针拔出。分别比较实验组和对照组24h,48h,72h,和未发生静脉炎的例数，以及患者的主观疼痛表现。

1.3　统计学方法 应用SPSS19.0统计软件对收集的数据进行统计分析，分析方法为x2检验,P值<0.05具有统计学意义。

2　结果

两组患者静脉炎发生情况比较，见表1。结果显示输液开始就使用多磺酸粘多糖的实验组在24h、48h发生静脉炎的例数均小于对照组，72h后才开始发生静脉炎的例数大于对照组，未发生静脉炎的例数相差最大。其中24h、72h、和未发生比较P值<0.01，具有显著的统计学意义。由此可见，多磺酸粘多糖在预防经留置针输注甘露醇发生静脉炎起着很大的作用。

3　讨论

3.1　输注甘露醇导致静脉炎的原因分析

甘露醇在临床上常用于脱水利尿，由于浓度高，使血管壁细胞细胞膜内外渗透压失去平衡，为维持平衡，血管壁内外离子不断交换进出细胞膜，而导致血管壁细胞损伤[5]。又因甘露醇需快速输注，大大增加了对血管壁的压力、摩擦力，加重对血管的损伤。没有任何干预措施时，输注部位往往在12h内发生红肿现象，血管脆性增加，24h血管会出现条索状，以至于从穿刺点到上方5-10cm的血管在短时间无法再进行穿刺静脉治疗。

3.2　多磺酸粘多糖预防静脉炎的药理作用

在实验中可以发现，在输注甘露醇的同时预防性的使用多磺酸粘多糖，大大降低了静脉炎的发生率，延长了留置针的使用时间，有效的保护了患者的血管，而且患者主述疼痛的程度比没有使用的患者轻。多磺酸粘多糖作用于血液凝固系统和纤维蛋白溶解系统而具有抗血栓形成的作用；也可以通过抑制各种参与分解代谢的酶和补体系统，产生抗炎的作用；可促进间叶细胞合成，保持细胞水分，从而促进结缔组织的再生[6]。

4　展望

预防性的使用多磺酸粘多糖能预防硬结和炎症的发生，在预防二级静脉炎的实验中是显效的，这样不仅减轻患者了的痛苦、保护了患者血管，还能延长留置针的使用时间，降低医疗费用的同时也大大减少了护理工作。当然在预防性使用多磺酸粘多糖乳膏的实验中还有很多不足，用药次数、时间、部位、范围都还没有做到标准化，希望在以后的临床实验中找到更加满意的答案.

参考文献：

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致静脉炎的效果[J]. 护理研究,2013,21:2273-2274.

表1　两组静脉炎发生情况比较组别实验组对照组x2P值总例数4545发生静脉炎的时间24h10227.68<0.0148h2954.76<0.0572h4724.08<0.01未发生2317.56<0.01赵柳华

江苏省苏州市吴江区第一人民医院心血管内科 215200

摘要：目的：观察改良低分子肝素皮下注射方法在心肌梗死患者中的应用。方法：选取我院收治的心肌梗死患者90例作为研究对象，两组均给予低分子肝素皮下注射治疗，按照注射方法不同分为对照组和观察组各45例，并分别给予传统注射法和改良注射法。观察两组皮下出血和硬结发生率，皮下出血程度和疼痛程度。皮下出血发生率10.16%、19.84%显著低于对照组16.19%、31.11%（P＜0.05）；观察组皮下出血程度明显优于传统组（P＜0.05）。结果： 观察组皮下硬结、

结论：改良低分子肝素皮下注射方法用于心肌梗患者可有效降低皮下出血和硬结发生率，减轻皮下出血程度。

关键词：低分子肝素；皮下注射；急性心肌梗死；经皮冠状动脉介入术； 急性心肌梗死是心内科常见疾病，其发病率呈逐年上升趋势，治疗不及时可诱发心力衰竭，严重危及患者的生命安全，影响生活质量[1]。低分子肝素是临床上常用的抗凝药物，用于冠心病、心肌梗死、冠脉支架植入术后可有效抑制血栓形成，但其皮下注射后易产生皮下硬结或皮下出血，不仅造成患者的疼痛，影响效果，还有可能使患者产生恐惧心理。目前临床关于低分子肝素皮下注射方式存在争议，本研究分别对心肌梗死患者实施传统与改良注射方法，以期为此类患者寻求安全注射方式。

1　临床资料与方法1.1　临床资料

选取2016年6月至2017年6月我院收治的心肌梗死患者90例作为研究对象，按照低分子肝素皮下注射方式不同分为对照组和观察组各45例。其中观察组男30例，女15例；年龄30~75岁，平均（55.±11.45）岁；梗死部位：前壁27例、下壁16例、后壁2例；体重：52~76 kg，平均（61.58±6.）kg。对照组男25例，女20例；年龄31~77岁，平均（56.96±10.67）岁；梗死部位：前壁23例、下壁18例、后壁4例；体重：53~78 kg，平均（63.49±6.57）kg。两组临床资料比较差

异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2　纳入与排除标准

纳入标准：（1）符合心肌梗死诊断标准；（2）使用低分子肝素皮下注射排除标准：（1）严重肺、肝、肾等器质性疾病；（2）严重出凝血功能障碍；（3）存在失语、视听、认知等功能障碍；（4）对本研究所使用药物过敏者。

1.3　方法

所有患者均使用同一注射标准：直接预装式低分子肝素钠（规格：4000IU）进行皮下注射，q2h/d，共治疗7d。选择脐周上下5 cm，左右10cm，避开脐周1cm作为注射部位，避开皮下结节或瘀血瘀斑处。安尔碘消毒皮肤，注射前不排气，握笔式持注射器，一手捏起皮肤形成皱褶，在皮褶最高点垂直进针，回抽无血后缓慢注入低分子肝素钠。

对照组：给予传统注射方式。进针后缓慢注入低分子肝素钠30s，注射完毕后压迫5min，皮肤下陷1-2cm。

观察组：给予改良注射方式。采用表盘轮换方式，于皮褶最高点垂直进针约1-2cm，回抽无血后将药液缓慢推注20s，停留10s后拔针，继续保持皮皱3min，

·448·湖南中医药大学学报　2018 年6 月第38 卷　S1　Journal of Hunan University of Chinese Medicine, June 2018, Vol.38

绷状态，影响药物吸收，易形成硬结，不恰当操作也可导致皮下硬结和出血的发生[4]。

腹部皮肤组织较为疏松，血管丛丰富，刺破小血管后出血范围扩大，造成皮下硬结或出血[5]。注射结束后用力按压皮肤，药液可沿着进针路径反流引起皮下出血[6]

。采用腹部皮肤皱褶最高点垂直进针，可促进药物吸收并使其在脂肪中均匀弥散，能增加皮下间隙，不易破坏松弛的小血管，避免药物误入肌层，降低皮下出血发生率[7]。采用表盘轮换注射法，可避免同一部位重复注射，降低局部药液浓度，使出血发生率降低[8]。本研究结果显示：观察组皮下硬结、皮下出血发生率优于对照组，且观察组皮下出血程度优于对照组。分析原因是改良法采用交替对称表盘轮换注射方式，注射完毕后停留10s，保持皮肤皱褶3min，拔针后不按压，能有效避免药液反流。

综上所述，改良低分子肝素皮下注射用于心肌梗死患者，可降低皮下出血和硬结发生率，减轻皮下出血程度。但由于样本数量较少，存在局限性，今后将扩大样本数量进行深入研究。

无需按压，避免揉擦。

1.4　观察指标

（1）皮下出血和硬结发生率情况：观察并统计患者皮下出血和硬结发生率。硬结标准：未发生；局部皮肤弹力下降或发硬表示发生硬结。（2）皮下出血程度：注射完毕48h后，使用直尺对皮下淤血瘀斑范围进行测量，其中直径＜1cm，1~2cm，＞2cm分别表示轻度、中度、重度出血，＜0.5cm表示无出血。

1.5　统计学处理

采用SPSS18.0软件分析，计量资料用（xs）描述，t检验；计数资料用“率”描述，用2检验，当P＜0.05时，差异具有统计学意义。

2　结果

2.1　皮下出血和硬结发生率比较 （详见表1）

表1　两组皮下出血和硬结发生率比较 例（%）

组别观察组

例数45

注射次数630

皮下硬结有

无

有

皮下出血

无505（80.16）

参考文献：

[1] 袁艳梅. 低分子肝素钙改良注射流程在心肌梗死患者治疗中的应用效果[J].

对照组45630102（16.19）528（83.81）196（31.11）434（68.）齐鲁护理杂志,2012,18(16):35-36.

2

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组别例数注射次数轻度中度重度

较[J]. 医学理论与实践,2016,29(14):1956-1957.

观察组45630359（56.98）261（41.43）10（1.59）[5] Macbeth F, Noble S, Evans J, et al. Randomized phase III trial of standard therapy 对照组45630273（43.33）336（53.33）21（3.33）plus low molecular weight heparin in patients with lung cancer: FRAGMATIC

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血的关系[J]. 医学理论与实践,2013,26(16):2221-2222.

低分子肝素是治疗心肌梗死常用的抗凝剂，具有分子量小，出血少，生物效应[7] Ruvinov E, Cohen S. Alginate biomaterial for the treatment of myocardial infarction: 较强、半衰期长等特点，每天给药1~2次就可达到良好抗凝效果[2]。但观察发现，progress, translational strategies, and clinical outlook: from ocean algae to patient 注射后患者可出现皮下硬结或出血现象，原因可能与长期皮下注射对血液循环以bedside[J]. Advanced drug delivery reviews, 2016, 96: 54-76.

及皮肤淋巴系统产生影响，干扰药物吸收有关[3]。当患者皮下脂肪层较薄时，毛细[8] 金歌,刘延锦，王俊平,等. 表盘式轮换注射法在皮下注射低分子肝素中的血管网和淋巴较少，对药物吸收也可产生影响。此外患者过度紧张，皮肤处于紧应用[J]. 护理学杂志,2015,30 (19):44-45.

（10.16）566（.84）125（19.84）

郭忠伟 岳媛媛 刘永升 苏学会秦皇岛市第一医院神经内科 066000

摘要：目的 探讨在急性脑梗死患者中的血尿酸水平与脑梗死发病和预后的关系。方法 选取入院后的急性脑梗死患者200例，予完善血尿酸和颅脑CT检查。对入院时及发病后1周进行CSS、NIHSS评分 结果 重型脑梗死患者血尿酸水平明显高于轻、中型脑梗死（p＜0.01），血尿酸水平随着梗死面积的增大而逐渐增高，恶化组血尿酸水平明显高于好转组及无变化组，而好转组血尿酸水平高于无变化组。结论 血尿酸水平与老年急性脑梗死的病情严重程度及预后相关，对于病情及预后的评估有重要意义。

关键词：血尿酸；急性脑梗死；预后

高尿酸血症是动脉粥样硬化一个危险因素，且血尿酸检测价格低廉，操作方法简单方便。本研究通过分析老年急性脑梗死患者血尿酸水平的变化情况，目的是为客观反映急性脑梗死病情严重程度及预后提供有重要价值的临床依据。

1　对象及方法1.1　对象

1.1　一般资料 采集我院2012年3月至2015年10月住院的急性脑梗死患者，其中男130例，女70例，男/女=1.86：1；60≤年龄≤90岁。入院后予完善血尿酸及颅脑CT检查。根据美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)和中国脑卒中患者临床神经功能缺损评分量表（Chinese stroke scale，CSS）对于入院时及发病后1周的脑梗死患者进行评分。

1.2　方法

1.2.1　血清尿酸检测及血液生化检查 抽取空腹静脉血5 ml，采用离心法分离患者血清，再应用酶定量分析法检测尿酸。尿酸≥420µmmol／L（男），尿酸≥350µmmol／L（女）均诊断为高尿酸血症；血清总胆固醇（TC）和甘油三酯（TG）的测定仪器：日立7600生化自动分析仪。

1.2.2 CT的测定：颅脑CT检查于入院后24小时内完成，分别由两名CT诊断师测量所有患者责任病灶最大截面积的直径，取平均值。通过CT检查明确梗死面积的大小，分为腔隙性梗死（梗死灶面积小于1.5cm2）、小面积梗死(梗死面积为1.5-3.0 cm2，累及解剖学部位1个) 、大面积梗死（梗死灶面积大于3.0 cm2，累及解剖学部位＞2个）。

1.2.3　神经功能缺损评价及预后判定：按照CSS评分[9]可将脑梗死分为轻型（CSS 0-15分）、中型（16-30分）和重型脑梗死（31-45分）。

1.2.4　统计学方法： 应用SPSS11.0统计学软件分析文中数据，采用Excel2003将资料录入计算机建立数据库；计量资料用x±s表示，采用t检验比较两组均数；采用q检验和方差分析比较多组均数。

2　结果

2.1　不同梗死面积的老年急性脑梗死患者血尿酸水平的比较

通过比较不同梗死面积的老年急性脑梗死患者血尿酸水平，均p＜0.01）；其中梗死面积大的患者血尿酸水平高于梗死面积小的患者（均p＜0.01），梗死面积小的患者血尿酸水平高于腔隙性脑梗死患者（均p＜0.01）。（见表1）

表1　不同梗死面积的老年急性脑梗死患者血尿酸的比较（x±s）梗死面积腔隙性梗死小梗死大梗死Fp

n998021

血尿酸（μmol/L）349.±100.15386.04±101.48 a409.25±99.39a

25.153＜0.01

注：a表示与前一梗死型比较，p＜0.05

2.2　老年急性脑梗死患者不同病情之间血尿酸水平的比较

根据CSS评分将入院时老年急性脑梗死患者分为轻、中、重三型，分析不同病情组间血尿酸水平，结果均具有统计学差异（均p＜0.01）；病情越重，血尿酸水平越高。见表2。

表2　不同病情老年急性脑梗死患者血尿酸的比较（x±s）病情轻型中型重型FP

n1215227

血尿酸（μmol/L）356.27±87.56378.32±91.83 a410.75±105.96 a

32.358＜0.01

注：a表示与前一型比较，p＜0.053　讨论

尿酸是嘌呤代谢的终末产物，在嘌呤氧化酶或者黄嘌呤脱氢酶的参与下生成，相比DNA而言，更易被单态氧氧化和羟自由基破坏，是一种自由基清除剂和抗氧化剂，提供人体内60％的抗氧化能力，远超过维生素E、维生素C及超氧化物歧化酶[2]。嘌呤代谢紊乱、肾脏对尿酸的排泄障碍及能量代谢异常均可导致血液中的尿酸水平升高。动物实验表明尿酸对缺血的脑组织具有保护作用。然而，临床上