口固 ２０１ ３ Ｎ ０．３１…… 论 著 阿替普酶静脉溶栓联合氯吡格雷、阿司匹林治疗急 性心 肌梗死疗效观察６０例 吕云 潘娅萍 高彦 云南省圣约翰医院心内科，云南昆明６５０２２８ 【摘要】目的探讨阿替普酶静脉溶栓联合氯吡格雷、阿司匹林治疗急性心肌梗死临床疗效，及其可能作用原理分析。方法 从该院２０１０年９月一２０ｌ３年４月收治的急性心肌梗死患者中选取１２０例，其中６Ｏ例给予阿替普静脉溶栓治疗，标记为对 照组；６０例给阿替普酶溶栓＋氯吡格雷、阿司匹林联合治疗，标记为实验组，观察两组冠脉再通率及其并发症发生率。结果 两组治疗效果实验组总有效率（９３％），对照组总有效率（７２％），差异有统计学意义（尸＜Ｏ．０５）；两组并发症情况实验组：３例 出血。出血死亡１例，总数４例；对照组：出血１３例，出血死亡３例，总数１６例，两组差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。结论阿替普 酶溶栓联合抗凝药治疗急性心肌梗死效果明显优于单独应用溶栓治疗．且并发症发生率明显下降。值得临床大力推广。 【关键词】急性心肌梗死；阿替普酶；临床疗效 【中图分类号】Ｒ４ ［文献标识码】Ａ ［文章编号】１６７４—０７４２（２０１３）１１（ａ）一０００４—０２ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ Ｅｍｃａｃｙ ｏｆ Ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓ Ｔｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉｓ ｔｈ Ａｌｔｅｐｌａｓｅ ａｎｄ Ｃｌｏｐｉｄｏｇｒｅｌ，Ａｓｐｉｒｉｎ ｉｎ ｔｈｅ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ６０ Ｃａｓｅｓ ｏｆ Ａｃｕｔｅ Ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ Ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ ＬＶ Ｙｕｎ ＰＡＮ Ｙａｐｉｎｇ ＧＡ０ Ｙｏｎ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ，Ｓｔ．Ｊｏｈｎ＇ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｉｎ Ｙｕｎｎａｎ，Ｋｕｎｍｉｎｇ，Ｙｕｎｎａｎ Ｐｒｏｖｉｎｃｅ，６５０２２８，Ｃｈｉｎａ ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｏｂｓｅｒｖｅ ｔｈｅ ｅｆｉｃａｃｙ ｏｆ ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓ ｔｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉｓ ｗｉｔｈ ａｌｔｅｐｌａｓｅ ａｎｄ ｃｌｏｐｉｄｏｇｒｅｌ，ａｓｐｉｉｒｎ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ａｃｕｔｅ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ，ａｎｄ ａｎａｌｙｚｅ ｉｔｓ ｐｏｓｓｉｂｌｅ ｐｒｉｎｃｉｐｌｅ ｏｆ ａｃｔｉｏｎ．Ｍｅｔｈｏｄｓ １２０ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｓｅｌｅｃｔｅｄ ｆｒｏｍ ｔｈｅ ｐａ— ｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｃｕｔｅ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ ａｄｍｉｔｔｅｄ ｔｏ ｏｕｒ ｈｏｓｐｉｔｌ ｆａｒｏｍ Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ，２０１０ ｔｏ Ａｐｒｉｌ，２０１３．Ｏｆ ｗｈｏｍ，６０ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｇｉｖｅｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓ ｔｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉｓ ｗｉｔｈ ａｈｅｐｌａｓｅ，ｍａｒｋｅｄ ａｓ ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ；ａｎｄ ｔｈｅ ｏｔｈｅｒ ６０ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｇｉｖｅｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ａｌｔｅｐｌａｓｅ ｔｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉｓ ｐｌｕｓ ｃｌｏｐｉｄｏｇｒｅｌ ａｎｄ ａｓｐｉｉｎ ｔｈｅｒａｐｙ，ｍａｒｋｅｄ ａｓ ｔｒｈｅ ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌ ｇｒｏｕｐ．Ｔｈｅ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｒｅ— ｃａｎａｌｉｚａｔｉｏｎ ｒａｔｅ ａｎｄ ｔｈｅ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｏｆ ｔｈｅ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ ｗｅｒｅ ｏｂｓｅｒｖｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｔｈｅ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ：Ｔｈｅ ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌ ｇｒｏｕｐ＇ｓ ｔｏｔａｌ ｅｆｆｉｃｉｅｎｃｙ ｗａｓ ９３％，ｈｉｇｈｅｒ ｔｈａｎ ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ Ｓ ７２％，ｔｈｅ ｄｉｆｅｒｅｎｃｅ ｗａｓ ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙ ｓｉｇ－ ｎｉｆｉｅａｎｔ（Ｐ＜０．０５）．Ｔｗｏ ｓｅｔｓ ｏｆ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｓｉｔｕａｔｉｏｎ：Ｔｈｅ ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔｌａ ｇｒｏｕｐ：３ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｂｌｅｅｄｉｎｇ，ｂｌｅｅｄｉｎｇ ｔｏ ｄｅａｔｈ １ ｃａｓｅ，ｔｈｅ ｔｏ— ｔａｌ ｎｕｍｂｅｒ ｗａｓ ４ ｃａｓｅｓ；Ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ：１３ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｂｌｅｅｄｉｎｇ，ｂｌｅｅｄｉｎｇ ｔｏ ｄｅａｔｈ ３ ｃａｓｅｓ，ａ ｔｏｔｌ ｏｆ １６ ｃａｓｅｓ，ｔａｈｅ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ ｗａｓ ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔ ｌ＜０．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ａｈｅｐｌａｓｅ ｔｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉｓ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉｈ ｔａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｎｔ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ａｃｕｔｅ ｍｙｏｃａｒ— ｄｉｌ ｉａｎｆａｒｃｔｉｏｎ ｈａｓ ｂｅｔｔｅｒ ｅｆｆｅｃｔ ｔｈａｎ ｔｈｒｏｍｂｏｌｙｔｉｃ ｔｈｅｒａｐｙ ａｌｏｎｅ ｄｏｅｓ，ａｎｄ ｔｈｅ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ ｄｅｃｒｅａｓｅｄ， ｗｈｉｃｈ ｉｓ ｗｏｒｔｈｙ ｏｆ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｖｉｇｏｒｏｕｓｌｙ ｐｒｏｍｏｔｉｏｎ． ［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ］Ａｃｕｔｅ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ；Ａｈｅｐｌａｓｅ；Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｅｆｉｆｃａｃｙ 急性心肌梗死是因冠状动脉血液供应突然骤减甚至完全中 断引起心肌缺血坏死，进而导致一系列严重后果的一类临床急 重症。阿替普酶是一种血栓溶解药．药理是通过其赖氨酸残基与 纤维蛋白结合，同时激活与纤维蛋白结合的纤溶酶原转变为纤 溶酶，较传统溶栓药物，该药的显著优点是出血并发症较少，其 可使阻塞的冠状动脉再通，且不良反应少。氯吡格雷和阿司匹林 死患者在阿替普酶溶栓基础上进行氯吡格雷、阿司匹林抗凝对 照治疗。现选取该院２０１０年９月一２０ｌ３年４月间收治的急性心 肌梗死患者１２０例进行临床分析，报道如下。 １资料与方法 １．１一般资料 选取该院收治的急性心肌梗死患者１２０例。年龄在４５～８Ｏ 岁之间，平均（５５．６２￣７．２３）岁，其中男８３例，女３７例，病程１～２４ 都是临床常用的抗血液凝固药，它们可有效的起到抗凝作用。为 了观察阿替普酶静脉溶栓联合氯吡格雷、阿司匹林治疗急性心 肌梗死临床疗效，及其可能作用原理分析，该研究对急性心肌梗 ［作者简介】吕云（１９６９．２一），男，云南富源人，本科，副主任医师，研究方 向：心血管内科、心血管介入诊疗。 ４ 中外医疗Ｃｈｉｎａ＆Ｆｏｒｅｉｇｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｈ，平均病程（３．７１＋２．１４）ｈ，所选病例均符合《急性心肌梗死临床诊 断标准》。排除对象：①确诊为心绞痛患者；②对本药及相关药物 有禁忌症患者；③有出血倾向者：采用随机化原则分为实验组６０ 例，对照组６０例，两组在病症分型，性别，年龄构成比方面差 论 著 Ｃｈｉ—２０１３—Ｎ０．３１ｎａ＆Ｆｏｒｅｉｇｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ口固●■■■置｜一 及时给予冠脉再通术。 无统计学意义（Ｐ＞Ｏ．０５）。 １．２治疗方法 目前，依医学界的发展看，该病的主要治疗方法是通过静脉 溶栓以及急诊介入治疗。经研究证明：两种方法相比之下，后者 可以达到持久再灌注的良好效果，同时更好地改善预及减少相 关的并发症。然而，凡事总是那么不尽如人意，在中国目前只有 大医院才有条件实施急诊介入治疗，而大多数的中小医院是没 有这种优良条件的，况且治疗效果与操作者的医疗技术息息相 对照组给予阿替普酶注射液（商品名：爱通立德国勃林格殷 格翰制药公司５０ ｍ∥只，批号：ｓ２Ｏｏ２Ｏｏ３４）用法：１００ ｍｇ分次静 脉注射，间隔３０ ａｉｒｎ；实验组给予阿替普酶静注＋氯吡格雷ｆ商品 名：泰帅河南新帅克制药股份有限公司２５ ｍｇ，片批号：国药准 字Ｈ２００６００５４）、阿司匹林片（湖北华源世纪药业有限公司批号： 国药准字Ｈ４２０２０５０８，２０１０—０９—２９）均１２１服治疗２片欣，１次，ｄ； 关，同样的手术不同的医生实施，结果可以千差万别，在基层医 其他临床症状除给予上述药物治疗外均相同对症处理。 １．３疗效标准与判断 执行卫生部制定的《冠心病病药物ｌ｝缶床指导用药疗效评价 指标》，记录两组患者于治疗前胸部疼痛程度、心电图改变、并发 症等。计算各指标的改善百分率（治疗后值一治疗前值）胎疗前 值×１００％）；显效：临床各项症状、体征改善度达到７５％以上，心电 图抬高ｓＴ段下降以上５０％；有效：临床症状、体征改善达到３０％ 或者以上；无效：临床症状、体征改善未达到３０％，心电图无多大 变化。总有效率＝（显效例数＋有效病例数）／总病例数ｘ１００％。 １．４统计方法 采用统计学软件ＳＰＳＳ１５．０对观察的数据进行分析处理．总 有效率采用ｘ 检测。 ２结果 ２．１两组治疗效果 实验组总有效率（９３％），对照组总有效率（７２％），差异有统 计学意义（Ｐ＜０．０５）。见表１。 表１ 两组患者治疗２４ ｈ后有效率 （％）】 注：两组比较总有效率，Ｐ＜０．０５。 ２．２两组并发症情况 实验组：出血３例，出血死亡１例，总数４例；对照组：出血ｌ３ 例，出血死亡３例，总数１６例，两组差异有统计学意义。见表２。 表２两组并发症发生情况 注：两组比较总有效率，Ｐ＜０．０５。 ３讨论 急性心肌梗死是因冠状动脉血液供应突然骤减甚至完全中 断引起心肌缺血坏死，进而导致一系列严重后果的一类临床急 重症。该病以胸部疼痛、憋闷、濒死感，严重者休克、心率失常，心 电图典型改变等为主要临床表现。目前发病率有升无降。该病起 病非常急，进展神速，而且并发症较多，同时死亡率很高。对生命 健康构成很大威胁。因此该病应早发现、早治疗，有效而高效的 院应该重视静脉溶栓治疗。 临床研究已证实用阿替普酶静脉溶栓的有效性和安全性， 该酶是一种纤溶酶原激活剂，血栓部位的纤维蛋白、阿替普酶及 纤溶酶原结合为三体复合物后．纤溶酶原可被激活转化为纤溶 酶，使血栓溶解，但对循环中纤溶酶原无作用，因此具有较强的 局部溶栓作用嘲。阿替普酶是一种血栓溶解药，药理是通过其 赖氨酸残基与纤维蛋白结合，同时激活与纤维蛋白结合的纤溶 酶原转变为纤溶酶，较传统溶栓药物，该药的显著优点是出血 并发症较少，其可使阻塞的冠状动脉再通，且不良反应少。同时 联合氯吡格雷、阿司匹林双重抗血小板能更大抑制血小板聚集． 防止冠状动脉进一步狭窄和闭塞。氯吡格雷为血小板聚集抑制 剂。它选择性抑制ＡＤＰ与它的血小板受体的结合及继发的 ＡＤＰ介导的糖蛋白复合物的活化，从而有效的抑制血小板聚 集，然而该药必须经生物转化才可起到抑制血小板作用。氯吡 格雷亦可阻断ＡＤＰ引起的血小板活化的扩增．大大抑制其它 激动剂诱导的血小板聚集。该药通过不可逆地修饰血小板ＡＤＰ 受体起作用。阿司匹林是经典的解热镇痛药，具有良好的能抑 制血小板聚集作用，临床上可用于预防和治疗缺血性心脏病、 心绞痛、心肺梗塞、脑血栓形成等等，应用于血管形成术及旁路 移植术也有效。 该研究结果显示，疗程结束后，两组治疗效果实验组总有效 率（９３％），对照组总有效率（７２％），差异有统计学ｊ蕞义（Ｐ＜Ｏ．０５）； 两组并发症情况实验组：３例出血，死亡１例，总数４例；对照组： 出血１３例，出血死亡３例，总数１６例，两组差异有统计学意义（Ｐ＜ Ｏ．０５）。该研究结果表明，阿替普酶溶栓联合抗凝药治疗急性心肌 梗死效果明显优于单独应用溶栓治疗，且并发症发生率明显下 降，值得临床大力推广。 【参考文献】 ［１］陆再英，钟南山内科学［Ｍ］．７版．北京：人民卫生出版社，２００８：２１７． ［２】曾勇，朱文玲，倪超，等．急性心肌梗塞静脉溶栓治疗改善左心室功能的 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