国际妇产科学杂志２０１５年６月第４２卷第３期 Ｊ Ｉｎｔ Ｏｂｓｔｅｔ Ｇｙｎｅｅｏｌ，Ｊｕｎｅ ２０１５，Ｖｏ１．４２，Ｎｏ．３ ・２９１・ ・病例报告・ 原发性腹膜后肿瘤误诊为卵巢囊肿一例 阳，王彬，方华，魏曼，向梅 【关键词】腹膜后肿瘤；卵巢囊肿浯０神经节瘤；病例报告 １临床资料 患者女４４岁，于２０１４年７月２２日在外院查体时发现 一盆腔包块，行Ｂ型超声（Ｂ超）检查示左附件区囊性肿物约 ５．５ ｃｍｘ４ ｃｍｘ４ ｃｍ，患者月经无改变，无腹痛，未治疗。于２０１４ 年９月２４日在吉林大学第二医院就诊，Ｂ超提示左附件区肿 物增大至约５．８ ｃｍｘ４．６ ｃｍ￣４．３ ｃｍ，建议手术。入院体检：生命 体征正常，发育正常，自动体位。腹部平坦、质软，肝、脾肋下 未触及。自发病以来神志清，精神可。肠息肉术后１年余，眼 部手术术后１年。妇科检查：外阴发育正常，阴道畅，宫颈肥 大，触血阴性，子宫前位，正常大小，质中，无压痛，活动可，左 附件区触及５ ｃｍ左右的不规则性包块，质中，活动欠佳，边 界不清，无压痛，右附件区未见明显异常。血常规、ＣＡ１２５、 ＣＡ１９９及人附睾蛋白４（ＨＥ４）检查正常。胸部平片示肺部正 常。心电图示窦性心律不齐。消化道造影：胃窦炎，十二指肠 憩室，小肠功能紊乱。术前诊断为卵巢囊肿，行腹腔镜探查 术，术中见子宫正常大小，双侧附件未见明显异常，左盆腔腹 膜后肿瘤约６ ｃｍｘ５ ｃｒｕｘ４ ｃｍ。镜下操作困难，手术中同家属 交代病情征求其意见后中转开腹，外科医生协助手术，行左 盆腔腹膜后肿瘤切除术，手术顺利。病理诊断：结合临床、组 织结构及免疫标记符合化学感受器源性肿瘤一副神经节瘤。 ２讨论 ２．１原发性腹膜后肿瘤（ｐｒｉｍａｒｙ ｒｅｔｒｏｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ ｔｕｍｏｒ。 ＰＲＴ）与卵巢囊肿ＰＲＴ是指起源于膈平面至骨盆入口腹膜 后间隙的间皮组织（如脂肪、纤维、结缔组织、肌肉、血管、神 经、淋巴及胚胎残留组织）的肿瘤ｌｌ＿。因腹膜后间隙位置较深， 潜在空间巨大，加之ＰＲＴ早期呈膨胀性生长，大多数缺乏特 异性症状，故早期确诊困难。ＰＲＴ较少见，而发生在腹膜后的 副神经节瘤更为罕见【２＿］】。腹膜后副神经节瘤多为实性或囊实 性，无明显性别差异，以４０～５０岁多见［４１。临床依据肿瘤有无 分泌儿茶酚胺类物质的功能，将副神经节瘤分为功能性和非 功能性。功能性者常由于分泌过多的儿茶酚胺类物质而引起 阵发性或持续性高血压、头晕、头痛、心悸、多汗等症状；而非 功能性者主要表现为缓慢生长的肿块对周围组织及器官的 压迫症状，如压迫输尿管引起肾盂积水，压迫下腔静脉或髂 作者单位：１３００４１吉林大学第二医院妇产科 通信作者：向梅，Ｅ—ｍａｉｌ：ｘｉａｎｇｍｅｉ１９７１＠ｓｉｎａ．ｅｏｍ （．，ｌｎｔ Ｏｂｓｔｅｔ Ｇｙｎｅｃｏｌ，２０１５，４２：２９１—２９２） 静脉引起下肢水肿等。本例患者只行Ｂ超检查示左附件区有 囊性肿物，而无压迫等其他症状，缺乏特异性表现，加之ＰＲＴ 又较少见，造成对本例患者的误诊。ＰＲＴ的首选治疗方法为 手术治疗，争取早期手术，肿瘤越小切除率越高。卵巢囊肿是 指卵巢内有囊性的肿物形成，可分为肿瘤性和非肿瘤性两 类。肿瘤性囊肿即为卵巢肿瘤，非肿瘤性囊肿包括卵巢的功 能性囊肿以及子宫内膜异位囊肿。卵巢囊肿生长缓慢，患者 一般无症状，少数患者可能会出现月经失调，多因其他原因 就诊检查时意外发现。卵巢肿瘤位置较深，而位于盆腔腹膜 后的肿瘤易与其相混淆，从而导致误诊。 ２．２误诊原因分析 ２．２．１体检不够详细全面ＰＲＴ患者查体时８０％ ９０％的患 者可扪及腹部包块，而包块是来自腹膜后还是盆腹腔，需进 行详细体检。ＰＲＴ多位置深度相对固定，不易推动，质地较 硬；而卵巢肿瘤多可推动，双合诊可明显触及包块下界，位于 子宫侧方，有时与子宫粘连不易分开，对于妇科双合诊不满 意，尤其是发现肿瘤与子宫距离较远，需行三合诊检查以进 一步判断肿瘤与周围组织的关系，如果肿瘤大部分位于直肠 侧方或后方，则应考虑有ＰＲＴ的可能。 ２．２．２ ＰＲＴ的临床表现不典型ＰＲＴ由于生长部位特殊，早 期又缺乏特异性的症状和体征，晚期患者可能会出现腰骶部 疼痛、腿痛等由于压迫引起的相应症状，并且由于肿瘤所处 的位置、大小、生长方式不同，毗邻器官不同，所引起的临床 表现差异较大，所以ＰＲＴ的早期诊断比较困难。 ２．２．３思维定势 医生思维比较局限，检查发现盆腔包块， 就只考虑到子宫或附件区肿瘤，局限于自己所熟悉的专科范 围内，而忽略了盆腔其他来源的肿瘤。 ２．２．４对罕见病缺乏认识卵巢良性肿瘤与周围组织多无 粘连，活动度较大，而ＰＲＴ位置相对较深，活动度小，有文献 报道发生于左侧的ＰＲＴ高于右侧日。这提醒医生在临床工作 中，为减少误诊应提高对ＰＲＴ的认识，对于临床症状不典型 的腹部肿块，应从多方面考虑，尤其是边界不清、活动性差的 包块，应警惕ＰＲＴ的可能性。 ２．２．５影像学检查的局限性Ｂ超检查对判断瘤体囊实性具 有重要意义，但Ｂ超检查不能鉴别肿瘤是来源于腹腔内或是 腹膜后，因而有一定的局限性。螺旋ＣＴ分辨率高，图像没有 重叠，通过分析肿瘤与腹膜后间隙内的脏器、组织及筋膜的 关系，可以帮助定位肿瘤，是ＰＲＴ的首选影像学检查方法１６１。 ・２９２・ 国际妇产科学杂志２０１５年６月第４２卷第３期 Ｊ Ｉｎｔ Ｏｂｓｔｅｔ Ｇｙｎｅｃｏｌ，Ｊｕｎｅ ２０１５，Ｖｏ１．４２，Ｎｏ．３ ・病例报告・ 妊娠合并气管囊性腺样癌抢救成功一例 丁文婧，李华萍，顾京红，黄亚绢 【关键词】妊娠；呼吸困难；肿瘤；妊娠并发症；剖宫产术 （．，Ｉｎｔ Ｏｂｓｔｅｔ Ｇｙｎｅｃｏｌ，２０１５，４２：２９２—２９３） 妊娠合并气管肿瘤的病例国内外罕见报道，但是随着呼 吸系统肿瘤的罹患率升高、女性生育年龄的延迟，妊娠合并 ￣ｒ．／ｍｉｎ，血氧饱和度０．９８。呼吸音粗，双肺闻及散在干哕音，右 肺更明显。心音听诊无异常。双下肢浮肿不明显。估计胎儿 气管肿瘤的发病率上升。现报道上海交通大学附属第六人民 医院（我院）１例妊娠合并气管囊性腺样癌确诊病例及抢救经 过，并结合国内外文献进行复习，供同行参考。 体质量２ ５００ ｇ左右，胎动胎心正常，无产兆。血气分析、尿常 规、心脏彩色超声等检查正常。急诊ＣＴ检查提示气管内占 位，恶性不能除外。３月１６日２３：００患者再次突发极度呼吸 困难，口唇发绀，即刻予无创呼吸机辅助通气，当即血气分 １病例报告 患者女，２７岁，末次月经２０１２年７月６日，妊娠期正规 产前检查。２０１２年１ｔ月无明显诱因出现咳嗽伴胸闷，未重 视，症状持续至２０１３年１月。２０１３年３月上句因饮水后呛 析：ｐＨ值７．３０，二氧化碳分压４７．７ ｍｍＨｇ，氧分压５０．４ ｍｍＨｇ，血氧饱和度０．８０８，因症状未缓解迅速在患者清醒状 态下行气管插管同时行剖宫产手术。分娩一活男婴，体质量 ２ ８１５ ｇ，Ａｐｇａｒ评分１０分，术后患者转入重症监护室（ｉｃｕ），呼 咳，阵发性胸闷气促，急诊入外院，予罗氏芬抗感染、普米克 平喘等治疗，症状未好转，３月１５日（孕３５ 周）因病情加重 吸机持续正压给氧。３月１８日急诊行气管肿瘤切除术，术中见 肿瘤累及胸段气管全长，冰冻病理报告提示腺样囊性癌可能。 术后病理报告：气管囊性腺样癌，肿瘤侵犯气管壁软骨组织， 转入我院。入院查体：急性病面容，气喘，仰头端坐呼吸。血压 １７２／１０７ ｍｍＨｇ（１ ｍｍＨｇ＝Ｏ．１３３ ｋＰａ），心率１０７次／ｍｉｎ，呼吸２２ 作者单位：２００２３３上海交通大学附属第六人民医院 两侧切缘均见癌浸润，神经周围见癌浸润，肿瘤旁淋巴结一 枚呈反应性增生。术后患者恢复顺利出院。目前该患者于心胸 外科定期随访，已完成放化疗，肿瘤无复发，母胎结局良好。 ＰＲＴ的ＣＴ表现为 ：①病灶位于下腔静脉、腹主动脉、肾动脉 及肠系膜动脉周围；②ＣＴ平扫肿瘤实体部分表现为中等密 度软组织肿块，内可见囊变、坏死、散在钙化灶及高密度出血 参考文献 ［１］王立明，张日欣，罗福文，等．原发性腹膜后肿瘤的诊断及治疗【ＪＪ． 灶；③肿瘤一般为类圆形，体积较大。ＣＴ发现卵巢病变的敏 感度为９５．５％，多数有典型ＣＴ表现，如畸胎瘤、囊肿及囊腺 中华疝和腹壁外科杂志（电子版），２０１１，５（１）：２９—３０． ［２］Ａ Ｌ Ｈ，Ｇｅｅｔａ Ｋ Ａ，Ｋ Ａ，ｅｔ ａ１．Ｅｘｔｒａ－ａｄｒｅｎａｌ ｓｉｌｅｎｔ ｒｅｔｒｏｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ ｐａｒａｇａｎｇｌｉｏｍａ：ｒｅｐｏｒｔ ｏｆ ａ ｒａｒｅ ｃａｓｅ【ＪＪ．Ｊ Ｃｌｉｎ Ｄｉａｇｎ Ｒｅｓ，２０１４，８ （１１）：ＦＤ０６一ＦＤ０７． 癌，ＣＴ均可做出准确定性诊断 。在显示ＰＲＴ的一般征象如 肿瘤大小、变性、血流动力学等方面时，ＭＲＩ检查与ＣＴ有许 多相似之处，然而ＭＲＩ组织分辨率很高，能多层次、多方位显 示肿瘤的位置及大小，对肿瘤内脂肪、水分含量、黏液间质、 胶原纤维、细胞密集度、出血坏死、囊变等更为敏感，并可灵 敏地反映流空效应以及大血管、输尿管的受累情况。在组织 ［３］Ｚｅｎｔａｒ Ａ，Ｍａｋｈｍａｒｉ Ｒ，Ｅｌｋａｏｕｉ Ｈ，ｅｔ ａ１．Ｐｒｉｍａｒｙ ｒｅｔｒｏｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ ｍａｌｉｇｎａｎｔ ｍｅｌａｎｏｍａ［Ｊ］．Ｐａｎ Ａｆｒ Ｍｅｄ Ｊ，２０１２，１２：２０． 【４ 谢宗玉，４］石士奎，季立平，等．腹膜后副神经节瘤的ＣＴ诊断３例 及文献复习叭中国医药科学，２０１１，１（７）：ｌ１３一ｌ１５． 【５］Ｚｈｅｎｇ Ｘ，Ｐａｎ Ｋ，Ｃｈｅｎｇ Ｊ，ｅｔ ａ１．Ｌｏｃａｌｉｚｅｄ Ｃａｓｔｌｅｍａｎ ｄｉｓｅａｓｅ ｉｎ ｒｅｔｒｏｐｅｒｉｔｏｎｅｕｍ：ｎｅｗｌｙ ｄｉｓｃｏｖｅｒｅｄ ｆｅａｔｕｒｅｓ ｂｙ ｍｕｈｉ—ｄｅｔｅｃｔｏｒ ｈｅｌｉｃａｌ 学定性方面ＭＲＩ检查的价值更为明显。因此，ＭＲＩ能够准确 地反映ＰＲＴ的特性，显示肿瘤与邻近器官、结构和重要血管、 输尿管的关系，是目前诊断ＰＲＴ的最好方法，但由于价格昂 贵不作为首选方法『圳。此例患者Ｂ超检查显示左附件区异常， 医生并未对此产生质疑，未进一步行ＣＴ和（或）ＭＲＩ检查，全 面的影像学检查可能避免此次误诊。 总之，在临床工作中，思维不能只局限在专科领域及常 ＣＴＵ］．Ａｂｄｏｍ Ｉｍａｇｉｎｇ，２００８，３３（４）：４８９—４９２． ［６】张怀信，朱玉春，周伟，等．原发性腹膜后肿瘤的螺旋ＣＴ诊断价 值ｌＪ１．实用放射学杂志，２００８，２４（１０）：１３８２—１３８４，１４２７． ［７］马迪．卵巢肿瘤的ｃＴ诊断及诊断价值［Ｊ１．航天航空医学杂志， ２０１１。２２（７）：８７０． 见病种，而应同时注意那些少见病种，对患者进行全面的检 查，同时选择多种实验室及影像学检查，结合患者临床表现 及检查结果做出正确的诊断，以避免对手术风险评估不足， 而引起医疗纠纷。 ［８］许建兴，郑建刚，刘良卿，等．腹膜后肿瘤的ＭＲＩ诊断价值［Ｊ］．现 代医药卫生，２００９，２５（６）：８０４—８０５． （收稿日期：２０１４一ｕ一０３） ［本文编辑 秦娟］
