Prepared on 24 November 2020
危急值观察要点
危急值观察要点及护理措施
一、 血糖危急值病人的病情观察要点及护理措施
低血糖（血糖低于L）
病情观察要点：
1、 2、 3、
早期低血糖仅有心慌、乏力、饥饿、皮肤苍白、出汗、手足颤抖等症状 初时精神不集中、头晕、视物不清、步态不稳，有时出现躁动、幻觉 继之神志不清，肌肉颤动，最后出现昏迷、癫痫样抽搐、瘫痪等。
护理措施：
1、 2、
神志清醒时，可给病人饮用糖水，或进食含糖较多的饼干或点心 如病人神志已经发生改变，应该用50%葡萄糖40-60ml静脉注射，更严重时，可用10%葡萄糖持续静脉滴注。
3、
健康宣教：指导病人口袋经常放一些糖果之类的食品，以便在发作开始时冲一杯糖水或口含一些糖果之类的食品。
高血糖（血糖高于25mmol/L）
病情观察要点：
1、 2、 3、 4、
尿多，皮肤干燥，脱水，极度口渴 疲乏无力
恶心，呕吐，腹部不适
神志改变：早期感头晕，头疼，精神萎靡，渐渐出现嗜睡，烦躁，迟钝，腱反射消失，甚至昏迷
5、 6、
心跳快速，血压下降，四肢厥冷
呼吸深而快，可有颜面潮红或唇呈樱桃红，呼出气体中可能有丙酮味（烂苹果味）
护理措施：
1、 立即协助患者绝对卧床（昏迷者取平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅）
2、 3、
吸氧
快速建立2条静脉通道：一条用于输入胰岛素，另一条用于大量补液，抗感染，纠正电解质及酸碱平衡
4、 合理安排补液量、速度和顺序：通常首先使用NS，开始时补液速度宜快，对有心脏病患者应在中心静脉压监测下调整输液量和速度。
5、 及时正确使用胰岛素：采用小剂量（速效）胰岛素治疗方案（h/kg），根据血糖情况随时调整胰岛素的剂量和速度。
6、 7、 8、
纠正电解质和酸碱平衡紊乱。 鼓励患者多饮水。
密切监测病情：注意观察患者神志，呼吸，血压，心率体温及脱水状况，记出入量，每1-2小时观察血糖，电解质，尿量，尿糖，尿酮，并做好护理记录。
9、 心理护理
10、 健康教育：教育患者及家属注意低糖饮食，控制血糖。认识糖尿病酮症
酸中毒的先兆症状及预防方法。
二、 血钾危急值病人的病情观察要点及护理措施
低血钾（血钾低于L）
病情观察要点： 1、 2、 3、 4、
四肢软弱无力，软瘫，腱反射迟钝或消失，严重者出现呼吸困难。 神志淡漠，目光呆滞，嗜睡，神志不清。 恶心呕吐，肠麻痹 心悸，心率失常。
护理措施：
1、 2、 3、
去除引起低血钾的原因，如止吐、止泻等，病情允许尽快恢复饮食。 补钾治疗：口服补钾及静脉补钾
补钾原则：（1）见尿补钾，一般以尿量超过40ml/h方可补钾（2）补钾量依血清钾水平而定。（3）补钾浓度：不宜超过40mmol/L（氯化钾3g/L），应稀释后经静脉滴注，禁止直接静脉推注（4）补钾速度：成人静脉滴注速度不超过80滴/分
4、
健康宣教：指导病人进食含钾丰富的食物。如香蕉，橙子。
高血钾（血钾高L） 病情观察要点：
1、 2、
极度疲倦，肌肉无力，四肢末梢厥冷，腱反射消失 可出现动作迟钝，嗜睡等中枢神经症状。
3、 心音低钝，心率减慢，室性期前收缩，房室传导阻滞，心室纤颤或心脏停博
护理措施：
1、 2、 3、 4、 5、 6、
停用含钾的食物或药物
供给高糖高脂饮食或采用静脉营养 避免使用库存血 治疗脱水、酸中毒
对肾功能衰竭所引起的高血钾，可采用腹膜或血液透析疗法 解除高钾对心肌的有害作用，可反复静脉注射10%葡萄糖酸钙溶液或氯化钙溶液5-10ml，因为钙可拮抗钾对心肌的作用
7、
健康宣教：指导病人禁止进食含钾丰富的食物：如，香蕉，橙子等。可进食含钾低的食物，如，南瓜，冬瓜，苹果，西瓜，葡萄等
三、 血钠危急值病人的病情观察要点及护理措施
低血钠（血钠低于120mmol/L）
病情观察要点： 1、
早期可有软弱乏力、恶心呕吐、头痛思睡、肌肉痛性痉挛、神经精神症状和可逆性共济失调等
2、
低血钠持续发展可有脑水肿的症状：抽搐、木僵、昏迷和颅内压升高。在纠正低钠血症过分或过快时易于发生血压低、脉细速和循环衰竭
护理措施：
1、 2、 3、
病因治疗：去除引起低钠血症的原因 遵医嘱补充电解质及钠的摄入量，并定时监测 健康宣教：指导病人进含盐高的饮食
高血钠（血钠高于160mmol/L） 病情观察要点：
1、
口渴
2、 3、 4、
水肿 血压上升
血浆胆固醇升高、脂肪清除率降低、胃黏膜上皮细胞受损等
护理措施：
1、 2、
盐的摄入量
高钠血症通常是大量失水所致，在补充体液时定时监测（因心衰病人的水平衡不稳定，变化很快）
3、
健康宣教：指导病人进低盐或无盐饮食，尽量避免进含钠过高的食品罐头
四、 血钙危急值病人的病情观察要点及护理措施
低血钙（血钙低于L）
病情观察要点： 1、 2、 3、
神经-肌肉兴奋性增高，抽筋常是最突出的临床表现 精神异常：如烦躁、易怒、焦虑、失眠、抑郁以至精神错乱 也可发生椎体外系的表现，如震颤麻痹、舞蹈病等
护理措施:
1、 2、 3、
静脉补钙是维持血钙浓度的首选方法
在以后要注意长期服用易吸收的钙制剂，特别注意血糖的控制 健康宣教：指导病人进含钙丰富的食物，如虾皮，牛奶等
五、 APTT危急值病人的病情观察要点及护理措施
APTT缩短（APTT低于20s）
病情观察要点： 1、 2、
血液呈高凝状态：引流液有血块
血栓性疾病，如心肌梗塞、不稳定性心绞痛、脑血管病变、肺梗死、深静脉血栓形成、妊娠高血压综合征和肾病综合征等
护理措施：
1、 2、 3、
按医嘱补液治疗，保持出入平衡
观察有无深静脉血栓形成的症状，如下肢肿胀，疼痛等
观察有无心、肺、脑梗塞的症状：呼吸困难、心前区疼痛、神志变化、偏瘫等
4、
健康宣教：指导病人多饮水
APTT延长（APTT高于80s） 病情观察要点：
1、 2、 3、
出血症状：如牙龈出血、鼻衄、血尿、血便等 低血压 休克的症状
护理措施：
1、 2、 3、 4、 5、
按医嘱输入凝血因子 严密观察出血的症状 监测生命体征，记出入量 尽量减少穿刺
健康宣教：指导病人卧床休息，防碰撞，减少穿刺，穿刺后按压时间5-10分钟。
六、FIB危急值病人的病情观察要点及护理措施 FIB减少（FIB低于1g/L)
病情观察要点：
1、出血症状：如牙龈出血，鼻衄，血尿，血便等 2、低血压 3、休克的症状 护理措施：
1、按医嘱输入纤维蛋白原
2、严密观察出血的症状 3、监测生命体征，记出入量 4、尽量减少穿刺
5、健康宣教：指导病人卧床休息，防碰撞，减少穿刺，穿刺后按压时间5-10分钟
FIB增加（FIB高于10g/L)
病情观察要点：
1、感染的症状：体温、心率 2、局部症状：伤口有无红肿 护理措施：
1、监测生命体征，记出入量 2、按医嘱抗感染治疗
3、健康宣教：指导病人防寒保暖，预防感冒
七、PT危急值病人的病情观察要点及护理措施
PT缩短（PT低于8s） 病情观察要点：
1、血液呈高凝状态，引流液有血块
2、血栓性疾病，如心肌梗塞、不稳定性心绞痛、脑血管病变、肺梗死、深静脉血栓形成、妊娠高血压综合征和肾病综合征等 护理措施：
1、按医嘱补液治疗，保持出入量平衡
2、观察有无深静脉血栓形成的症状，如下肢肿胀，疼痛等
3、观察有无心、肺、脑梗塞的症状：如呼吸困难、心前区疼痛、神志变化、偏瘫等
4、健康宣教：指导病人多饮水
PT延长（PT高于30s，口服抗凝药者为40s） 病情观察要点：
1、出血症状：如牙龈出血、鼻衄、血尿、血便等 2、低血压 3、休克的症状 护理措施：
1、按医嘱输入凝血因子 2、严密观察出血的症状 3、监测生命体征，记出入量 4、尽量减少穿刺
5、健康宣教：指导病人卧床休息，防碰撞，减少穿刺，穿刺后按压时间5-10s
八、HGB危急值病人的病情观察要点及护理措施
HGB降低（HGB低于50g/L） 病情观察要点：
1、软弱无力：疲乏、困倦 2、皮肤、粘膜苍白
3、心血管系统：心悸为最突出的症状之一 4、呼吸系统：气急或呼吸困难
5、中枢神经系统：头晕、头痛、耳鸣、眼花、注意力不集中、嗜睡等均为常见症状
6、消化系统：食欲减退、腹部胀气、恶心、便秘等为最多见的症状 护理措施： 1、卧床休息 2、吸氧
3、按医嘱输血、补液治疗
4、健康宣教：指导病人进食高蛋白、高维生素、富有营养的食物，如猪肝、菠菜、黑木耳等 5、协助基础护理
HGB增高（HGB高于200g/L) 病情观察要点： 1、血液浓缩
2、严重呕吐、腹泻、大量出汗
3、尿量多，补液量不足，出入量不平衡 4、甲状腺功能亢进危象症状
5、糖尿病酸中毒症状 护理措施：
1、按医嘱输入补液 2、保持出入量平衡 3、治疗原发病
4、健康宣教：指导病人多饮水
九、WBC危急值病人的病情观察要点及护理措施
WBC降低（WBC低于*109/L) 病情观察要点： 1、气短乏力，头晕
2、四肢酸软，食欲减退，失眠多梦，或极度衰弱 3、感冒或其他感染症群 4、舌淡苔白，脉细无力 护理措施：
1、按医嘱使用升白细胞的药物
2、注意饮食：避免生冷及不洁饮食以免消化系统感染 3、尽量避免去公共场所，以防止呼吸道感染 4、避免服用造成骨髓损害或白细胞减少的药物
5、停用化疗药物，避免接触造成骨髓损害的化学物质及放射性物质 6、做好保护性隔离措施
WBC增高（WBC高于50*109） 病情观察要点：
1、体温升高，心率增块 2、伤口红肿
3、既往有无血液病史 护理措施：
1、按医嘱使用抗菌药物 2、监测体温变化
3、严密观察尿量、心率和血压，预防感染性休克的发生
4、健康宣教：避免大量进食高嘌呤食物，如，牛肉，猪肉，海鲜，动物内脏，沙丁鱼，金鱼，豆类及发酵食物等，鱼虾类，鲜肉，豌豆，菠菜，酒等，避免吃炖肉或卤肉。
