２０１４年１月 教育教学论坛 ＥＤＵＣＡ７’ＩＯＮ ＴＥＡＣＨＺｂｉｇ ＦＯＲＵ卜１ ｄａｎ．２Ｏ１ ４ ＮＯ．２ 第２期 全科医师培训中循证思维的培养 马军，蒋金法 ２０００６５） （同济医学院附属同济医院 内科教研室，上海摘要：全科医师是基层卫生服务的中坚力量，多渠道培训是提高其业务素质的重要途径。其中，“以问题为先导，循 证一评价一决策”的循证思维模式的培养有助于临床决策的科学化、专业知识的不断更新以及终身自我教育能力的提 升。 关键词：全科医师；教学；循证医学 中图分类号：Ｇ６４２．０ 文献标志码：Ａ 文章编号：１６７４—９３２４（２０１４）０２—０１２６—０２ 随着医学模式的转变，专科医疗已难以满足基层日益 师的技能培训、提升基层在岗医师的学历层次、鼓励大医院 增长的卫生服务需要。全科医学面向社区与家庭，整合了 医师到基层服务。 临床医学、预防和康复医学以及人文社会学科等于一体， 目前注册的全科医师仅占执业总数的４Ｉ３％，而在发达 涉及各种年龄、各个器官系统以及各类疾病，是一个综合 国家，可占到总数的１／３甚至１／２以上。现有的全科医师来自 性的临床二级学科【１】。作为基层的医疗保健体系，全科医疗 不同的社区和基层医院，年龄跨度大，虽然有一定的工作经 已得到医学界和公众的普遍认可。我国目前合格的全科医 验，但总体学历偏低、业务素质薄弱，知识更新较慢，最突出 师匮乏，提高专业技能的诉求迫在眉睫。近十年来，虽然在 的特点是临床思维缺乏系统性，显著阻碍了专业技能的不 全科医学教育方面积累了一些经验，但对于如何培养高质 断提高。 量的全科医师尚缺乏统一、有效的教学模式。本文试图就 二、循证思维培养的重要性 全科医师培训中循证思维培养的重要性和基本途径作一 ２１世纪的医学进展日新月异，仅仅依靠医学院校教育 初步的探讨。 远不能满足临床实践的需要。因此，院校教育结束之后， 一、我国全科医师培训的现状及存在的问题 延续的职业培训和持续终身的继续教育显得尤为重要。其 ２０００年上海在全国率先开展了全科医师规范化培养 中，循证思维模式的培养在临床决策的制定以及继续教育 试点工作，自２０１０年起又将全科医学纳入住院医师规范化 中都起了相当关键的作用。长期以来，传统的经验式教学 培训的２７个学科之一。但到目前为止，培训的具体方法和 偏重灌输具体的知识和技能，以教科书或专家意见为指导 内容尚缺乏统一的标准。我国全科医师的培养现处于过渡 制定医疗决策，却忽视了临床思维和创新意识的培养，以至 期，主要的途径包括基层在岗医师转岗培训、强化全科医 于解决实际问题的能力欠缺。正所谓“授人以鱼不如授人 将作家创作与梦相联系是弗洛伊德有关作家创作方面 望的途径。在分析《俄狄浦斯王》时，弗洛伊德指出，正是因 的又一重要论述。弗洛伊德认为，在人们进入睡眠状态时， 为这样一种普遍有效性，使现代读者获得的感动不亚于当 各种欲望因前意识放松对其的稽查而进入意识层面就表现 时的希腊观众。弗洛伊德还对读者在阅读文艺作品时感受 为梦；梦是被压抑欲望的迂回满足。作家就是白日梦者，作 的心理机制作了相关分析。在他看来，观众是一个经历不多 品就是白日梦。白日梦是人的幻想，源自儿童时代的游戏。 的人，渴望成为英雄，却又害怕经历英雄所经历的痛苦、灾 儿童通过做游戏来满足自己的愿望，获得快乐。人们长大 难，甚至为此丢掉性命，但是文艺给了读者这样的机会，通 后，用幻想取代游戏获得乐趣，以抛弃压在身上的过分沉重 过建立在虚构和幻觉之上的文艺，使读者可以享受伟大人 的负担，获得快乐。［１１ 物的快乐，释放压抑，却不会对去个人的安全构成什么危 ２．作品解读。弗洛伊德在作品解读上的另一重要贡献 害。他认为，生活给人带来太多的痛苦、失望和难以完成的 是对俄狄浦斯情结主题的深入开掘。在弗洛伊德看来，《俄 工作，而文艺能提供代替的满足以减轻人的苦楚。 狄浦斯王》悲剧打动人们的真正原因是其中的俄狄浦斯情 三、弗洛伊德精神分析批评的价值意义 结主题，因为“我们所有的人都命中注定要把我们的第一个 由弗洛伊德所开创的精神分析批评，是西方２０世纪影 性冲动指向母亲，而把我们第一个仇恨和的愿望指向 响最大、延续时间最长的文艺批评流派之一。弗洛伊德作为 父亲”ｌｌＪ，这一现象是解读悲剧的关键。在对《哈姆雷特》的分 此流派的开山祖师，其批评以人格理论为基础，对作家、作 析中，弗洛伊德认为，哈姆雷特并不是一个没有任何行动的 品、读者进行深入开掘，呈现别具一格的特点，对文艺批评 人，真正导致其复仇迟缓的原因是不能对杀死他父亲、篡夺 理论的影响是深远、独特的。 王位掠去了他母亲的人进行报复，这个人向他展示了他自 在弗洛伊德之前，文学领域的精神分析批评是零星的、 己童年时代被压抑的愿望的实现。在《陀思妥耶夫斯基与弑 片段的，弗洛伊德将其提出的人格理论运用于文学批评，对 父者》中，他对俄狄浦斯情结的几种表现形式作了划分：一 文艺现象作出了独特的解释，极大地拓宽了批评的领域，为 类是主人公自己犯罪，以《俄狄浦斯》为代表；一类为主人公 文艺学上的精神分析批评法的发展奠定了坚实的基础。 自己并不犯罪，而是别人犯的罪，以《哈姆雷特》为代表；最 参考文献： 后一类是犯杀人罪的是另外一个人，但是主人公仿佛还在 ［１］张唤民，陈伟奇，译ｌ弗洛伊德论美文选［Ｍ】．北京：知识出版社， 一定程度上间接参与弑父，《卡拉马佐夫兄弟》为代表。 １９８７． ３．读者鉴赏。弗洛伊德关于读者问题的看法无疑与其 作者简介：邓甲文（１９７９一），男，广西玉林人，硕士，讲 人格理论的论述有着不可割裂的联系。在他看来，阅读同样 师。研究方向：中西文化比较研究；冯梅（１９８３一），女，四ＪＩＩ 承载了作家无意识本能欲望的作品无疑是读者释放压抑欲 广安县人，硕士，讲师，研究方向：词汇语用学、语用翻译学。 －１２６－ ２０１４年１月 教育教学论坛 Ｊａｎ．２Ｏｌ ４ 第２期 ＥＤＵＣＡＴＩＯＮ ＴＥＡＣＨＩＮＧ ＦＯＲＵＭ ＮＯ．２ 对人文素质理念下农业院校人才培养模式的思考 李丹，冀瑞卿 （吉林农业大学食药用菌教育部工程研究中心，吉林长春１３０１１８） 摘要：大学生普遍表现出的缺少爱心、责任心，意识太强而集体观念淡薄等以个人为中心的特点，在这样的历史 环境下人文素质教育尤为重要。应该采取怎样措施提高大学生的素质？本文从农业类院校出发提出看法：从社会、家庭和 学校这三大块分别针对其不同社会角色而采取相应的方法引导教育。尤其是学校应该从以下几方面来提高大学生各方面 的修养：思想政治教育里增加人物传记的学习让学生有自己的信仰；适当发展学生的第二兴趣，通过集体活动培养其集体 观念；教学作为评定教师成绩的重要指标，激发教师的主动性；专业能力的培养必须交由学院或专业教研室；同时学校要 从不同方面培养学生的主人翁精神，合作精神，创新意识，还要培养学生要有一颗感恩的心。总之学生的性格修养的培养 比技术特长更重要。 关键词：人文素质；责任心；爱心；主人翁精神；感恩 中图分类号：Ｇ６４２．０ 文献标志码：Ａ 文章编号：１６７４—９３２４（２０１４）０２—０１２７—０２ 著名物理学家劳厄曾言，“当所有学过的知识都忘记之 后，剩下的就是素质”。大学的基础是治学，而素质是在精神 以渔”［２ｌ，与传统医学相比，循证医学以科学严谨的随机对照 助于培养科研意识。 临床试验为基础，不断获取最新、证据级别最高的临床研 ４．研究结果的应用和评价。循证研究的成果用以指导 究，使临床决策的依据更加可靠¨３Ｊ，同时以问题为先导，“循 疾病的诊疗和预后，是医疗实践和循证思维的重要阶段。循证 证一评价一决策”的思维模式更注重创新能力的培养［４１，是 证据与临床的结合，既积累了自身的临床经验，也加深了对疾 一种高效的终身学习的临床教育模式。运用循证思维解决 病发生、发展和转归的理解。同时，要树立“以病人为中心”的 临床问题是快速提高全科医师业务能力的重要途径，具有 理念，在不违反医学原则的前提下允许患者参与诊疗方案的 重要的现实和历史意义阎：首先，促进了诊疗决策的合理化， 制定；还要设身处地为患者着想，提高诊疗的依从性。 避免了医疗资源的浪费；其次，可以督促专业知识的不断更 循证决策的利弊，可从疾病确诊率、疗效评定、预后判 新，也有助于自我继续教育能力的提高。 断和患者的依从性４个方面评价，但要兼顾时效性、地域性 三、如何训练循证思维 和科学的局限性。 在教学查房和病例讨论中，临床思维的培养可以针对循 四、展望 证医学的各个环节，有目的、有计划、分步进行系统化训练。 全科医学是一门新兴的学科，全科医师是社区卫生服 １．发现并提出临床问题。以“病人为中心”是循证医学 务的中坚力量。建立以高素质全科医师为核心的基层卫生 的精髓，本阶段需要引导学生详细了解患者的教育程度、宗 服务团队，将直接关系到重大疾病的有效防控、国民健康水 教信仰、心理状态、对疾病诊疗的期望值等，结合病史、体征 平的提高和医疗费用的合理控制。 和辅检，针对不同的病人，帮助学生准确地寻找疾病流行病 循证医学不仅推动了临床实践和决策的科学化进程， 学、诊疗和预后中的特殊情况，提出针对性的临床问题。不 也在潜移默化中培养了循证的思维模式，是临床教育的必 断产生的问题激励创新，创新思维的成果在解决问题的同 然趋势。作为一种全新的医学教育模式，它有助于增强主动 时又能成为新的证据。 学习的意识和自学能力、提升创新精神和创新能力。在全科 ２．搜集临床证据。学生对提出的问题在课下需提前做 医师培训中融入循证思维的教育理念，必将为高素质医学 大量的自学和预习工作，根据问题产生的原因、演变过程及 人才的培养注入源源不断的活力。 后果，利用图书馆、网络等资源进行检索，包括书籍、期刊、 参考文献： 电子光盘以及一些未发表的学术报告、会议论文等，选择 【１】杨秉辉．全科医学概论【Ｍ１．３Ｙ／＆．北京：人民卫生出版社，２００８：１． 性、批判性地寻找出最可靠的证据，证据的来源可以是研究 【２】詹思延．从“授人以鱼”到“授人以渔”：循证医学革新传统医学 原著、系统评价报告、实践指南以及针对指南的综合研究证 实践模式卟中华高血压杂志，２００９，１７（５）：３９１． 据或者专家共识。查阅文献的过程，既加深了对疾病的认 ［３］ＳａｃｋｅｔｔＤＬ，Ｓｔ ｒａｕｓ ＳＥ，Ｒｉｃｈａｒｄｓｏｎ ＷＳ，ｅｔ ａ１．Ｅｖｉｄｅｎｃｅ ｂａｓｅｄ 识，也培养了追求知识更新的自觉性，锻炼了解决实际问题 ｍｅｄｉｃｉｎｅ：ｈｏｗ ｔｏ Ｐ ｒａｃｔｉｃｅ ａｎｄ ｔｅａｃｈ ＥＢＭ［Ｍ】．Ｎｅｗ Ｙｏｒｋ： 的能力。 Ｃｈｕｒｃｈｉｌｌ Ｌｉｖｉｎｇｓｔｏｎｅ，２０００：１－２． ３．证据的可靠性及实用性评价。证据搜集完毕，需要对 ［４】黄丽虹，樊毫军，李晓雪，等．循证医学、创新意识与临床医学 检索结果进行系统性评价，包括试验设计和统计方法的科 研究生教育［７】．中国急救复苏与灾害医学杂志，２０１０，５（６）： 学性，是否盲法比较，样本有无代表性等。不同类型的研究 ５４７－５４９，５５３． 有不同的评判标准同，治疗性研究需强调前瞻陛及随机、双 【５］边琪，宋彬，郭志勇，等．在诊断学教学中应培养学生循证思维 盲、对照的原则。预后性研究则要注意样本的代表性、随访 Ｕ］．中国高等医学教育，２０１０，（２）：６０—６１． ［６］ＫＩＬＬＥＥＮ Ｍ Ｂ，ＢＡＲＮＦＡＴＨＥＲ Ｊ ｓ．Ａ ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌ ｔｅａｃｈｉｎｇ 的完整性、结果评定标准的科学性。Ｍｅｔａ分析法对用统一评 ｓｔｒａｔｅｇｙ ｆｏｒ ａｐｐｌｙｉｎｇ ｅｖｉｄｅｎｃｅ—ｂａｓｅｄ ｐｒａｃｔｉｃｅ卟Ｎｕｒｓｅ Ｅｄｕｃ， 价体系筛选出来的文献进行综合分析，结果可定量并能及 ２００９．３０（３）：１２７－１３２． 时更新，体现了最佳的证据等级；临床诊治指南是专家讨论 作者简介：马军，女，上海市人，同济大学附属上海市同 制定的关于疾病诊治及预防的原则，具有一定的指导价值。 济医院内教研室，博士，副主任医师，主要从事心血管内科 评估临床证据的过程，既增强了评判性循证思维能力，也有 临床和教学工作。 一１２７—
