・１０４・ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｒａｔｉｏｎａｌ Ｄｒｕｇ Ｕｓｅ，Ａｐｒｉｌ ２０１３，Ｖｏ１．６ Ｎｏ．４Ｃ ・临床医技・ 关节镜清理术配合透明质酸钠在膝关节骨性关节炎中的 应用效果 庞渊，赵光宇，赵之颢 【摘要】 目的探讨关节镜清理术配合透明质酸钠注射治疗膝关节骨性关节炎的疗效与安全性评价。方法 ２００９年１月—２０１２年３月在我院住院治疗的膝骨性性关节炎患者共６Ｏ例（６５膝），根据就诊先后，按照随机数字表法 将６０例患者随机分为Ａ、Ｂ两组。Ａ组行关节镜清理术；Ｂ组在关节镜清理术的同时给予关节腔内注射透明质酸钠， 选择髌骨下内侧或下外侧为穿刺点，２ｍｌ／次，１次／周，５次为１个疗程。术后随访１～６个月，对术前、术后１个月、 术后６个月两组患者进行膝关节Ｌｙｓｈｏｌｍ评分、ＨＳＳ评分，并进行比较。结果Ａ组和Ｂ组治疗后１个月、６个月Ｌｙ－ ｓｈｏｌｍ评分均高于治疗前，治疗后６个月较治疗后１个月降低，差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。组间比较，治疗后１ 个月、６个月时，Ｂ组Ｌｙｓｈｏｌｍ评分高于Ａ组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。两组治疗后６个月ＨＳＳ评分较治疗前 均改善，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。Ｂ组治疗６个月时，除活动范围外，ＨＳＳ各项评分及总分均高于Ａ组（Ｐ＜ ０．０５），尤其以疼痛、功能两项的评分显著高于Ａ组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．Ｏ１）。两组治疗后６个月，Ｂ组总有 效率高于Ａ组，差异有统计学意义（ｘ ＝４．３５６，Ｐ＝０．０３７）。结论 关节镜清理术配合透明质酸钠注射治疗膝关节骨 性关节炎临床疗效相对于单纯关节镜清理术更为明显，对于疼痛和肿胀症状的改善更为突出。关节镜清理术配合透明 质酸钠可使患者症状改善，提高关节稳定性，近期疗效肯定，值得进一步推广使用。 【关键词】 骨关节炎，膝；关节镜检查；透明质酸钠；治疗结果 【中图分类号】Ｒ ６８４．３ 【文献标识码】Ｂ 【文章编号】１６７４—３２９６（２０１３）０４—０１４０—０３ 骨性关节性（ＯＡ）又称骨关节病、退行性关节病，其主 绞锁，４２膝关节屈伸功能受限，６０膝有浮髌试验阳性，６５膝 要特征为关节退变和关节周围增生，为一种慢性、进展性关节 有髌骨研磨试验阳性。６０例患者均经门诊保守治疗最少６个 疼病。现代概念认为，骨性关节炎并不是以往认为的衰老过程 月无效而住院治疗。病史２—６年，平均４．２年。术前膝关节 中不可避免的现象，而是一种生物力学改变工程，是由多种生 功能Ｌｙｓｈｏｌｍ评分显示，平均（５０．１±１２．３）分，Ｋｅｌｌｇｒｅｎ～ 物活性物质共同作用的结果。ＯＡ多发于负重大而活动多的关 Ｌａｗｒｅｎｃｅ Ｘ分级标准 ：Ｉ级２５膝，Ⅱ级１９膝，Ⅲ级２１膝。 节，而日常生活中以膝关节负重最大，活动最多，因此骨性关 １．２病例纳入标准 （１）符合２００７年版《骨关节诊治指 节以膝关节发病率最高。膝关节骨性关节炎（ＫＯＡ）是常见 南》的诊断标准 ；（２）Ｘ线检查符合Ｋｅｌｌｇｒｅｎ—Ｌａｗｅｎｃｅ诊 的一种慢性进展性关节疾病，圃际、围内大量流行病学调查表 断；（３）年龄４Ｏ～７５岁；（４）自愿签署知情同意书的患者。 明，随着老龄化的进展，ＫＯＡ的发病率以较快速度增长。目 １．３排除标准 （１）合并有心、肝等功能不全者；（２）由 前，ＫＯＡ的治疗以对症保守治疗为主，但ＫＯＡ在非手术治疗 于Ⅳ级存在严重畸形，不再适合关节镜手术，故排除放射学病 不能缓解疼痛、危害膝关节功能时，应采取手术干预。关节镜 情分级为Ⅳ级的患者；（３）孕妇及哺乳期妇女。 清理术可以减轻症状，有关报道显示，如关节镜冲洗和清理适 １．４分组根据就诊先后，按照随机数学表法，将患者随机 应证选择恰当，可以获得５０％～７０％的疼痛改善，并持续数 分为两组：Ａ组３Ｏ例，男ｌ３例，女ｌ９例；年龄（５９．３± 月至数年 ，但该方法对关节液质量的调整作用有限，考虑 ｌ７．５）岁；病程（１２．３±１．４）个月。Ｂ组３Ｏ例，男１３例， 到透明质酸钠在关节腔内注射可起到润滑作用，可为膝关节清 女１５例；年龄（６１．０±１６．９）岁；病程（１１．８±１．９）个月。 理术后关节软骨提供营养与修复。本研究应用清理术配合透明 两组性别、年龄、病程等比较，差异均无统计学意义（Ｐ＞ 质酸钠关节腔内注射治疗ＫＯＡ，探讨其疗效及安全性评价， ０．０５），具有可比性。 现报道如下。 １．５手术方法Ａ组：患者仰卧位，行连续硬膜外麻醉，小 １资料与方法 腿垂于手术床缘，常规消毒铺巾，按膝关节镜标准入路，首先 １．１ 临床资料选取２００９年１月—２０１２年３月在我院住院治 进行关节镜检查，根据软骨退变情况、骨膜增生程度及关节活 疗的ＫＯＡ患者６ｏ例（６５膝），其中男２６例，女３４例；年龄 动受限原因，在关节镜下削除增生的滑膜，切削游离的软离骨 ４７—７２岁，平均６１．４岁。就诊时临床表现为膝关节反复疼 面，切除骨赘，修平关节面，修整破损的平月板。术中用大量 痛、肿胀，行走或上下楼梯时疼痛加重。其中２】膝有膝关节 ０．９％氯化钠溶液进行灌注冲洗，术后留置引流管，弹力绷带 包扎，术后４８ｈ内拔除引流管。Ｂ组：按Ａ组方法行关节镜清 理术，同时给予关节腔内注射透明质酸钠（上海其胜生物制 作者单位：８３００００乌鲁木齐市中医医院骨伤科（庞渊，赵光 剂有限公司，医用几丁糖），１５ｒａｇ／ｍｌ，２ｍｌ／支，选择髌骨下 宇）；乌鲁木齐市友谊医院骨伤科（赵之颢） 内侧或下外侧为穿刺点，２ｍｌ／次，１次／周，５次为１个疗程。 临床合理用药２０１３年４月第６卷第４Ｃ劳 １．６术后处理及观察指标两组术后２４ｈ均行股四头肌收缩 ・１Ｏ５・ 资料采用秩和检验。以Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。 ２结果 锻炼，３～４ｄ可练习关节抬腿运动，ｌ周后视肌肉力量恢复程 度，可适度下床活动。术后随访１—６个月，对术前、术后１ 个月、术后６个月两组患者进行膝关节Ｌｙｓｈｏｌｍ评分、ＨＳＳ评 ２．１ 两组治疗前后Ｌｙｓｈｏ｜ｍ评分比较本组病例均获得随访。 Ａ组和Ｂ组治疗后１个月、６个月Ｌｙｓｈｏｌｍ评分均高于治疗前， 分，并比较两组的临床疗效。 １．７ Ｌｙｓｈｏｌｍ膝关节评分 总分为１００分，有疼痛（占２５ 分）、肿胀（１０分）、爬楼梯（１０分）、下蹲（５分）、跛行 （５分）、支撑（５分）、交锁（１５分）、不稳定（２５分）８个 治疗后６个月评分较治疗后１个月降低，差异均有统计学意义 （Ｐ＜０．０５）。组间比较，治疗后１个月，６个月时，Ｂ组Ｌｙ－ ８ｈｏｌｍ评分高于Ａ组，差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０５，见表 １）。 指标，正常应＞８４分。 １．８ ＨＳＳ评分标准 分，关节稳定性１Ｏ分。 ２．２两组治疗前后ＨＳＳ评分比较两组治疗后６个月ＨＳＳ评 总分为１００分，其中包括疼痛３Ｏ 分较治疗前均改善，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），Ｂ组治 疗６个月时，ＨＳＳ各项评分及总分除活动范围外，其余各项均 高于Ａ组（Ｐ＜０．０５），尤其以疼痛、功能两项的评分显著高 于Ａ组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０１，见表２）。 表１两组治疗前及治疗后１、６个月ＬｙｓｈｏｌｌｒＩ评分比较（ｉ±ｓ，分） 分，功能２２分，活动范围１８分，肌力１０分，屈曲畸形１Ｏ １．９疗效判定标准 临床控制：疼痛等症状消失，关节活 动正常；显效：疼痛症状基本消失，关节功能基本正常，能参 加正常的活动与工作；有效：疼痛症状基本消失，关节屈伸活 动基本正常，参加活动或工作的能力有所改善；无效：未达到 有效标准者。 １．１０统计学方法采用ＳＰＳＳ１７．０统计软件包对数据进行处 表２两组治疗前后膝关节ＨＳＳ评分比较（ ±ｓ，分） 理，计量资料采用（ ±ｓ）表示，组间比较采用ｔ检验；等级 注：与Ａ组比较，’Ｐ＜０．０５ ２．３两组治疗后６个月临床疗效比较表３）。 两组治疗后６个月临 者的关节滑液中透明质酸钠的分子量及浓度均有所降低，关节 液的弹性下降。由于缺乏透明质酸钠，关节软骨表面粘弹性保 护膜消失，可加剧关节软骨破坏 Ｉｏ１。目前多项研究报道，透 明质酸钠作为关节软骨保护剂用于关节内注射治疗ＫＯＡ，具 有明显的疗效。本研究选用关节镜下清理和膝关节内注射透明 质酸钠的方法，其目的在于一方面可对病理性关节软骨、软骨 碎屑、骨赘等进行清除，改善关节的内环境，同时，另一方 床疗效比较，差异有统计学意义（ｘ ＝４．３５６，Ｐ＝０．０３７，见 表１两组治疗后６个月临床疗效比较（例） ３讨论 面，直接提高滑液中透明质酸的含量，恢复滑液正常的状态和 生理功能，营养关节、软骨，抑制软骨进一步发生退行性变， 预防粘连，提高疗效。 ＫＯＡ的临床症状主要有膝关节肿胀、疼痛、积液、功能 障碍等。其主要病理基础为关节软骨的退行性改变和滑膜的慢 性增生性炎症。在ＫＯＡ的多种治疗方法中，关节清理术是比 较不理想的以保留膝关节为目的的治疗方法。 关节镜下行关节清理，可清除关节内导致疼痛的组织，如 我们在治疗过程发现，除了手术技术 素影响疗效外，其 他因素例如术后患者的康复锻炼等也不容忽视。总之，本研究 根据诊断标准严格选取３０例膝骨性关节炎患者，给予关节镜 清理术后配合透明质酸钠治疗，术后随诊６个月，对临床疗效 增生的滑膜、游离的软骨、骨赘等，并可进行关节面的修整， 冲洗关节。关节镜治疗膝关节骨性关节以减慢关节的退变和缓 解症状为主要目的，不能完全根治病因，也不能恢复关节正常 解剖结构，此治疗方法可破坏骨发生的关节炎的恶性循环，对 于病变早期，具有特定的疗效。 进行评价，效果满意，术后未出现严重并发症，此治疗方法是 一种相对安全且近期疗效的治疗膝内性关节炎的方法，在临床 试验值得进一步研究使用。由于时问及条件的，本研究对 于治疗方法的中、远期疗效未给予评价，今后可增加病例数， 膝关节镜清理术毕竟是一种修复手术，并不能将关节液进 行更新与再造，手术可造成滑膜和软骨面渗血，导致滑膜和软 组织水肿，进而影响关节的营养。要想达到更为明显的疗效， 进行长期的疗效评价，探讨其机制或疗效的影响因素，更好为 患者服务。 参考文献 １程鹏．关节镜下清理术治疗老年人膝关节骨关节炎［Ｊ］．中国骨 伤，２００３，１６（３）：１４４． ２张利恒，桑平，宋成，等．关节镜微创清理术治疗老年膝关节骨 临床医师必须对关节软骨的营养和修复加以重视。 透明质酸钠为一种独特的高分子线性聚糖，存在于人体结 缔组织内。对滑膜关节的润滑、软骨的保护以及对滑液、软骨 黏弹特性的维持均起着重要作用 Ｊ。目前研究报道，ＫＯＡ患 性关节炎［Ｊ］．中国老年学杂志，２００６，２６（７）：９８９—９９０． ・１０６・ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｒａｔｉｏｎａｌ Ｄｒｕｇ Ｕｓｅ，Ａｐｒｉｌ ２０１３，Ｖｏ１．６ Ｎｏ．４Ｃ ・ｉ临床医技・ 人鼻气流动力学研究实验模型的建立与应用分析 张杰 【摘要】 目的分析人鼻气流动力学研究实验模型的建立与应用。方法 用尸头建立模板、树脂琼脂为灌注材 模型的内部构造与正常成人鼻腔的内部结构基本相同；标本、模型、成人鼻腔截 用本实验方法能成功制作出的实验 料建立实验模型。用ｃＴ扫描、鼻内镜、鼻声反射仪检测模型并比较。记录烟雾在模型内的流动方式与分布范围并检 测，其结果可经计算机处理。结果面积、容积结果比较差异无统计学意义（尸＞０．０５）；模型透明性结果良好。结论模型，具有高仿真性和高透明性的特点，可以应用于人鼻气流动力学的实验研究。 【关键词】 人鼻气流动力学；鼻腔；模型 【中图分类号】Ｒ ７６ 【文献标识码】Ｂ 【文章编号】１６７４—３２９６（２０１３）０４—０１０６—０２ 鼻腔是人的重要身体器官之一，人鼻气流动力学研究是人 类至今没有完善的难题。其中最困难的是人类鼻腔外侧壁存在 着复杂结构，凶此在各鼻道的流量和流速、气流在鼻腔的分布 中的Ｄｉｓｔｌ、Ｄｉｓｔ２；０～２２ｍｍ检测段中的ＭＣＡ１、ＶＯＬ１；２２— ５４ｍ检测段中的ＭＣＡ２、ＶＯＬ２和鼻声反射曲线。 １．２．３制作模型按容积３：４混合异齿基托树脂液剂和异齿 和走向、鼻腔鼻窦之间气流交换的方式、气流主要冲击部位等 问题至今无明确答案” ，在这当中人鼻气流动力学的建立还 没有完成是主要原因，现如今以制作出鼻腔鼻窦透明实验模型 且成功应用于人鼻气流动力学研究实验，现报道如下。 １资料与方法 基托树脂，并在１５Ｏ℃下充分灌注鼻腔部。待鼻腔凝固变硬 后，清除软组织且脱钙２４ｈ，在显微镜下去除鼻部周围多余组 织，将树脂阳模浸没混合液中并使其冷却凝固，取出阳模并重 新还原琼）Ｉ￣Ｉ－壳，存放于Ｏ￣Ｃ的冰箱中冷却保存。接下来熔解 琼脂，静置冷却使其凝固（３５＂１２左右），将液状琼脂快速灌注 本次选取研究对象共１００例，其中男６０例， 于上述的琼脂外壳中，并速冻，待凝固后外壳，这样交换使材 料变为琼脂阳模。按４：３混合自凝牙托粉和自凝牙托水做成 １．１ 一般资料女４０例；年龄２Ｏ一２４岁，平均２２岁；平均身高为１．７２ｍ。 无上呼吸道感染、鼻腔占位、严重的鼻中隔偏曲等疾病。 １．２方法 灌注凝浆，且充分灌注浸没于琼脂阳模，置入温控压力锅 （６ｏ℃，５５１．５８ ｋＰａ）加压放置１２ｈ，制成初步模型。打磨抛 光并取出琼脂，修饰后得到模型成品。 １．２．４验证模型并应用ＣＴ扫描、鼻内镜检查以确定模型内 部结构符合人鼻气流动力学。鼻声反射仪检测模型的截面积和 容积曲线与正常成人鼻声反射结果比较。使用摄像机记录烟雾 在鼻腔鼻窦模型内的流动方式与分布范围，以检测其透明性和 １．２．１尸头模板选择与准备准备ｌ２具成人头部，充分清洗 并晾干，先用螺旋ＣＴ、鼻内镜和鼻声反射仪取得相关数据， 并与正常成人做对比，挑选出合适的模板。锯开尸头，选择鼻 中隔完整的右侧，在上颌窦前壁和鼻外筛窦融合的部分筛房使 鼻窦得到充分灌注。再次清洗鼻腔、鼻窦并晾干备用。 １．２．２测量常人鼻声反射各项参数值研究对象在安静的室 直观性。制成呼吸器、带气囊的气管插管、储气仓（杯状塑 料皿）、香烟等。 １．３统计学方法２结果 内静坐３０ｍｉｎ后进行测试。左右鼻腔分别进行，用鼻探头探测 人体鼻腔，记录从前鼻孔０～２２ｍｍ和２２—５４ｍｍ两个检测段 作者单位：０３７００７山西省大同市，大同大学医学院耳鼻咽喉教研 室 应用ＳＰＳＳ １３．０统计学软件。计量资料以 （ ±ｓ）表示，采用ｔ检验。以Ｐ＜０．０５差异有统计学意义。 ２．１鼻内镜和ＣＴ扫描鼻内镜下可以清楚看到模型的内部 ３黄遂柱，赵永强，张涛．关节镜下关节清理术治疗膝关节骨性关 ３５９—３６０． 节炎５９例［Ｊ］．骨与关节损伤杂志，２００３，１８（５）：３４５—３４６． ４中华医学会骨科学分会．骨关节炎诊治指南（２００７版）［Ｊ］．中 华骨科杂志，２００７，２７（１Ｏ）：７９３． ５ Ｌｙｓｈｏｌｍ Ｊ．Ｇｉｌｌｑｕｉｓ Ｊ．Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆ ｋｎｅｅ ｌｉｇａｍｅｎｔ ｓｕｒｇｅｒｙ ｒｅｓｕｌｔｓ ｗｉｔｈ ８郑筱萸．中药新药临床研究指导原则（试行）［Ｍ］．北京：中国 医药科学技术出版社，２００２：３４９—３５３． ９凌沛学．透明质酸［Ｍ］．北京：中国轻工业出版社，２０００：１３７ 一ｌ５１． ｓｐｅｃｉａｌ ｅｍｐｈａｓｉｓ Ｏｉｌ ＵＳｅ ｏｆ ａ ｓｅｏｒｉｎｇ ｓｃａｌｅ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｓｐｏｔｓ Ｍｅｄ， １９８２，１０（３）：１５０—１５４． １０ Ｕｉｔｔｅｒｌｉｎｄｅｎ ＥＪ，Ｋｏｅｖｏｅｔ ＪＬ，Ｖｅｒｋｏｅｌｅｎ ＣＦ，ｅｔ ａ１．Ｇｌｕｃｏｓａｍｉｎｅ ｉｎ・ ｃｎ ｅｓ ｈｙａｌｕｒｏｎｉｃ ａｃｉｄ ｐｒｏｄｕｃｔｉｏｎ ｉｎ ｈｕｍａｎ ｏｓｔｅｏａｒｔｈｒｉｔｉｃ ｓｙｎｏｖｉｕｍ ｅｘ— ６林志雄，余楠生，卢伟杰．关节镜诊断和治疗膝关节骨关节炎 ［Ｊ］．中华骨科杂志，１９９８，ｌ８（４）：１９９—２００． ７蒋恺，方镇洙，秦涛，等．微骨折结合康复锻炼治疗膝关节软骨 缺损的临床研究［Ｊ］．中国骨与关节损伤杂志，２０１１，２６（４）： ｐｌａｎｔｓ［Ｊ］．ＢＭＣ Ｍｕｓｃｕｌｏｓｋｅｌｅｔ Ｄｉｓｏｒｄ，２００８，９（１）：１２０． （收稿日期：２０１３—０１—２０）
