2017年xx市超声医学质控中心质控检查
评价标准
评价标准 评价要点 适用医疗机构 1.超声部门设置、布局、设备设施符合相关管理规定，服务项目满足临床诊疗需要。 ★1.1 超声科通【Ｃ】 过医疗机构执业1.超声科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记。 诊疗科目许可登记，提供诊疗服务2.所有超声设备应行仪器注册。 满足临床需要。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 一、二级综合医院、中医院、专1.有明确的服务项目、项目价格 科医院、妇幼保2.有合格的超声工作站，图像清晰，方便医生工作站健院。 调阅。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 超声工作站至少具备3年在线查询，3年以上离线存储功能。 ★1.2 根据医院【Ｃ】 规模和任务配备各级各类人员具有相应资质和执业资格。超声医师需医疗技术人员。 经注册取得《医师执业证书》后按注册的执业地点、执业类别（临床）、执业范围（医学影像和放射治疗专业）从事超声诊疗工作，不得跨范围执业；超声医学专业人员（包括体检中心与相关科室的超声人员）应有省卫计委颁发的相关水平证书（A、B证）。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 医师、技术人员和护士配备需满足工作需要。 一、二级综合医院、中医院、专科医院、妇幼保健院。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 每台仪器配1～2名医师。 1.3 科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。 【Ｃ】 科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1.科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的能力。 2.有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1.科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有可及性和质量保证，标志清楚，随取可得。 2.患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨论。 2.建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价。 2.1 建立健全各【Ｃ】 项规章制度和技1.建立各项规章制度和技术操作规范。 术操作规范，落实岗位职责，开展质2.有各级各类人员岗位职责以及质控培训记录。 量控制。 3.尊重病员的稳私权。检查室应有遮蔽垂帘；特殊检查（阴道、直肠超声）应一室一检查床；阴道超声检查，须有2名工作人员，其中1名须为女性，男医师检查女性乳腺与直肠需2名工作人员。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，掌握岗位相关的技术操作规范，并能够认真遵守和执行。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 根据国家相关要求和工作需要，及时对各项规章制度、一、二级综合医院、中医院、专科医院、妇幼保健院。 一、二级综合医院、中医院、专科医院、妇幼保健院。 岗位职责和技术操作规范进行完善和修订。 2.2 定期校正超声诊断仪及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求。 【Ｃ】 定期对超声诊断仪及其相关设备进行校正和维护，技术指标和安全、防护性能符合有关标准与要求。所有在用超声仪器应完好，探头无破损、导线无破裂、稳压器正常、地线良好、仪器环境良好，周围20米内无放射等高磁场高电场与高频电等设备。 一、二级综合医院、中医院、专【Ｂ】符合“Ｃ”，并 科医院、妇幼保1.有专职人员负责对设备进行定期校正和维护，并有健院。 记录。 2.每件设备的定期校正和维护均落实到人。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 设备运行完好率≥95%。 2.3 采用多种形式，开展图像质量【Ｃ】 评价活动。 采取多种形式，开展图像质量评价活动。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1.有图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价。 2.将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有评价结果分析与持续改进措施，提高影像图像质量。 一、二级综合医院、中医院、专科医院、妇幼保健院。 3.提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。 ★3．1 医学影像【Ｃ】 诊断报告及时、规1.科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。 范，有审核制度与流程。 2.影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。 3.有提供影像报告时限要求。 4.诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名，其中胎儿畸形须双签。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 科室每季度对诊断报告质量（内容含一般项目完整性、图像质量、描述与诊断规范）进行检查。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对检查结果进行总结分析，落实改进措施。 3.2 有重点病例【Ｃ】 随访与反馈制度，有重点病例随访与反馈相关制度。 有疑难病例分析与读片会。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有重点病历随访与反馈的完整资料。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 通过全面随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量。 4.科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。 4.1 有科室质量与安全管理小组，能够用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进科室医疗质量。 【Ｃ】 一、二级综合医1.有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、院、中医院、专操作常规。 科医院、妇幼保健院。 2.有医疗安全（不良）事件报告。 3.有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规一、二级综合医院、中医院、专科医院、妇幼保健院。 一、二级综合医院、中医院、专科医院、妇幼保健院。 范和流程。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1.根据工作方案，开展质量与安全管理，落实相关措施，有完整工作资料。 2.有检查阳性率统计与分析。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1.有超声诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90%。
