赠与人
(如下简称甲方)、受赠人
(如下简称乙方)，兹为债务及股票附担负责任赠与。经两边批准议定前提以下：
第一条甲方被迫将第二条记录债务及股票赠与乙方，而乙方愿遵照左券担负责任受赠。
第二条本件赠与物标示以下：
一、债务标示：
(1)债务人
住：
(2)债务额人民币
元整。
(3)本钱按每百元日息
厘。
(4)了债刻日年月日。
(5)本钱领取期每个月末日。
前项债务包孕该债务附随的统统权力在内为赠与。
二、股票标示：
(1)
股分无限公司
(2)面额人民币
元股票
张。
(3)股票字号
前项股票包孕其好处在内为赠与。
第三条甲方于本左券成立同时，将前条所列债务及股票的权力全数移转与乙方获得收益。
第四条甲方与债务人
对于年月日所订立的款项假贷左券私证书，及无关权力证实文件以及股票张，本日全数托付乙方收执终了。
第五条甲方保障赠与标的债务尚无效存在，而以该债务人
无抵销或加重及债的歼灭等缘故原由，或其余瑕疵在前无讹。
第六条本赠与左券成立后，由甲方担任将债务赠与要旨以认证关照债务人
第七条甲方关于股票的赠与，于本左券成立后，亦应担任向
股分无限公司请求过户手续。
第乙方受赠甲方本赠与标的财产后，如甲方去世时，乙方应担负其丧葬费的责任。
第九条乙方违抗前条责任时，甲方的继承人可撤消赠与乙方不得贰言。
本左券一式两份，当事人各执一份为凭。
立契约人：
赠与人(甲方)：
住址：
身份证号码：
受赠人(乙方)：
住址：身份证号码：年月日
