维普资讯 http://www.cqvip.com ・猫别关注・ Ｊ Ｍｅｄ Ｒｅｓ，Ｍａｒ ２００７，Ｖｏ１．３６ Ｎｏ．３ 心性猝死的预测与防治 北京市红十字会急诊抢救中心（１０００８５） 刘存义 宋立伟 安 英 霍明立 猝死系一临床综合征，指在急性症状发生后１ｈ 内先有骤然发生的意识丧失的因心脏性原因导致的 三、心脏猝死预测 心性猝死的绝对准确预测目前尚有困难，以下几 自然死亡¨ 。猝死事件一旦发生，存活机会甚低，是 直接危及人类生命的一大杀手。 一、心脏猝死病因 １．冠心病：急性冠脉综合征（ＡＣＳ）包括不稳定心 绞痛（ＵＡ）急性心肌梗死（ＡＭＩ）和猝死 ，是心性猝 死中最常见的病因。大约１／２—２／３的冠心病猝死发 生在冠脉轻度到中度粥样硬化的患者，原因在于冠脉 发生强烈痉挛，促使冠脉中的粥样斑块发生裂隙、出 血或破碎，心肌又无侧支循环代偿时，较易发生ＡＭＩ 或猝死。急性心肌梗死近年来有年轻化的趋势。有 调查显示中年人心肌梗死猝死率是１０年前的１—２ 倍。但有一个事实是公认的，那就是各方面资料都显 示作为心脏猝死的主要病因——冠心病的发病率和 病死率呈逐年上升趋势 。 ２．心肌疾病：心肌炎、原发性心肌病、心脏瓣膜 病、高血压性心脏病、先天性心脏病、致心律失常性右 室发育不良。 ３．原发性心电异常：ＱＴ间期延长综合征、预激综 合征合并心房颤动、特发性ＶＴ／ＶＦ、电解质紊乱如低 血钾、药物影响尤其是抗心律失常药物的致心律失常 作用。 ４．病态窦房结综合征：多因冠心病、心肌炎、心肌 病、引起窦房结动脉缺血、退行性变、致窦房结缺血、 坏死、纤维化。 二、心脏猝死症状 猝死发生前可无任何先兆，部分病人在猝死前有 精神刺激和（或）情绪波动，有些出现心前区闷痛，并 可伴有呼吸困难、心悸、极度疲乏感，或表现为急性心 肌梗死伴有室性期前收缩。猝死发生时，心脏丧失有 效收缩４—１５ｓ即可有晕厥和抽搐，呼吸迅速减慢，变 浅，以致停止。心音消失，血压测不到，脉搏不能触 及，皮肤出现发绀，瞳孔散大，对光反应消失。死前有 些病人可发出异常鼾声，但有些可在睡眠中安静死 去。 ・１０・ 方面可以作为大体预测： １．不同寻常的症状出现，如频繁发作的剧烈胸 痛、伴或不伴有大汗淋漓。 ２．出现致命性心律失常，如室性期前收缩连发， 室性心动过速，ＷＰＷ并发快速心房纤颤。 ３．特征性心电图改变，如ＡＭＩ超急期改变，ＳＴ段 明显压低或明显抬高，ＱＴ间期明显延长。 ４．心室晚电位阳性，据报道正常人中１％一５％ 假阳性，上海医大对７００例各类心脏病与１１９例正常 人分析证明猝死患者７０％一９０％心室晚电位阳 性 。 ５．Ｑ２Ｔｄ（离散度）＞ｌＯＯｍｓ时有人说几乎１００％ 的发生心室纤颤。 ６．运动后血压下降：运动后血压下降者为心功能 不良之征。 ７．心率变异性降低：２４ｈ正常心动周期的标准差 ＞ｌＯＯｍｓ为正常。 ８．心率震荡（ＨＲＴ）即：一个室性期前收缩后窦 性心律Ｐ—Ｐ问期由快变慢的震荡过程。新近有学 者提出将（ＨＲＴ）作为又一心脏猝死预测指标 。认 为它作为心脏自主功能的复合指标，它的消失提示心 脏自主功能受损严重。与其他无创性危险预测因子 相比它的相对危险度和预测精度更可靠 。 ９．冠脉造影或影像学检查提示冠状动脉有狭窄 或闭塞者。 四、心脏猝死的治疗 猝死的抢救：一旦做出猝死的诊断，应立即进行 抢救。成功抢救心性患者重点在于下面４个环节：① 快速拨打救护电话“９９９”或“１２０”；②尽早心肺复苏； ③尽早除颤；④尽早得到加强生命支持。而目前在大 多数国家，从目击者发现病人发生心脏骤停到专业急 救人员赶到现场为患者除颤的时间平均为９ｍｉｎ。事 实上医生们早就认识到仍然有绝大部分心脏骤停患 者得不到及时有效的除颤治疗。２０世纪７０年代起 维普资讯 http://www.cqvip.com 医学研究杂志２００７年３月 第３６卷第３期 美国的Ｍｉｒｏｗｓｋｉ医生就着手研制可种植到人体内部 的自动除颤器（ＩＣＤ）。当患者发生心脏骤停时该系 统能自动识别心律失常，并在１０～２０ｓ内释放电击除 颤，转复为正常心律成功率几乎１００％。过去２０多 年来ＩＣＤ的应用已经证明在预防心脏性猝死中的效 果。种植ＩＣＤ的指征主要有两方面：①曾经发生过 心脏骤停即猝死经抢救存活者；②有心脏性猝死高危 因素的患者，如心肌梗死后合并室性心律失常或心力 衰竭 。 五、心脏猝死的预防 预防心性猝死，应注意以下几个方面： １．增强定期查体及治病意识，及时发现、及早治 疗各种心脏病。 ２．养成良好的生活习惯，戒烟、戒烟后冠心病事 件立刻减少５０％［３ ３。资料显示：吸烟≥２年的即可造 成动脉严重损伤 ，防止酗酒。入睡前与清晨要多 饮水，以补充血容量与防止黏度过高。中、老年人要 养成多饮水习惯。注意“三个半分钟”即夜间睡醒时 先在床上躺半分钟；然后再坐起，坐半分钟；然后再转 到床边，两腿下垂坐半分钟。这样可以减少突然坐起 心脑供血不足，从而心脏骤停。 ３．防止过分喜、怒、哀、乐、悲伤，防止“乐极生 悲”。心情抑郁明显影响冠心病起病、病程和预 后＂ ，基于现代医学“系统思想”、“整体论”、“心身同 治”的原则，善于发现与躯体疾病同在的精神疾病， 矫正行为模式减少心理负性刺激，训练应对应激的能 力，提倡健康的生活方式 。 ４。进行规律的有氧运动，防止饭后与清晨体力过 劳。注意“三个半小时”即早晨行走半小时，中午睡 至多半小时，傍晚行走半小时。 ５．经常测量血压，积极治疗高血压、高血脂、高血 糖。 ６．控制体重，合理膳食，如晚餐应以素食为主。 ７．药物防治：（１）服用Ｂ受体阻滞剂，保持适宜 的心率，将心率控制在６５～７５次／分为宜。Ｂ受体 阻滞剂为冠心病患者必用药物，其疗效与优点有：① 降低心率从而减少心肌耗氧；②使心室晚电位（ＶＬＰ） 阳性变为阴性，从而减少猝死，Ｂ受体阻滞剂可使冠 心病猝死减少４５％～５０％；③缩小心肌梗死范围； ④防治心衰；⑤减少交感神经兴奋，减少儿茶酚胺释 放；⑥防治室性异位心律；服用Ｂ受体阻滞剂比服药 前心率下降１５次／分左右，提示“药量”已足。有人 报道心率每增加５次／分，就会导致动脉粥样硬化分 ・葛喇关注・ 数增加０．２５，狭窄的进展分数增加０．２７ 。（２）严 格控制血压：用降压药平稳降压，老年人降压切忌大 起大落，收缩压１３０～１６０ｍｍＨｇ为宜，目标降压小于 １４０／９０ｍｍＨｇ［】。。。（３）控制血脂：除注意饮食外，服用 降脂药物、抗氧化剂。国外报道维生素Ｅ能使心血 管病病死率及ＡＭＩ死亡下降４７％。（４）抑制炎症反 应：流行病学研究显示：冠心病及其事件与病原微生 物感染有关。幽门螺杆菌、肺炎衣原体和巨细胞病毒 可使血管内皮损伤、急性炎症，促使斑块破裂。文献 报道，阿奇霉素治疗后冠心病事件下降４倍，罗红霉 素治疗３０天后，冠心病事件下降７８％ 。（５）抗血 小板、防止血小板聚集：新近认为血管内斑块经过干 预，其病理过程是可逆的。肠溶阿司匹林降低血黏度 又消炎，可防止６０％～７０％（平均６５％）血管闭塞 不通。从而减少冠心病事件发生。（６）严格控制血 糖：合并糖尿病的冠心病患者，除严格控制饮食外，必 要时服用降糖药物或应用胰岛素。（７）应用血管扩 张剂：复方丹参滴丸可改善心脑供血、活血化瘀，防治 血栓形成；尚可降低内皮素，升高一氧化氮，有利于冠 心病的好转。甘油：一旦有症状，马上舌下含化 甘油片，以解除与防止冠脉痉挛，减少冠心病事 件发生。（８）随季节的变化适时自我防护，让机体适 应“热胀冷缩”的变化。 参考文献 １ 杨跃进．阜外心血管内科手册，２００６。８，３５７—３６７ ２ Ｔｈｙｇｅｓｅｎ ＫＡ，Ａｌｐｅｒｔ ＪＳ．Ｔｈｅ ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎｓ ｏｆ ａｃｕｔｅ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｓｙｎｄｒｏｍｅ， ｍｙｏｅａｒｄｉａｌ ｉｎｆａｅｃｔｉｏｎ，ａｎｄ ｕｎｓｔａｂｌｅ ａｎｇｉｎａ［Ｊ］．Ｃｕｒ Ｃａｒｄｉｏｌ Ｒｅｐ， ２００１，３（４）：２６８—２７２ ３ 都本洁．冠心病猝死的预测与防治，临床荟萃，２００１，１６（１４）：６７１ ．．６７２ ４ Ｓｃｈｍｉｄｔ Ｇ，Ｍａｌｉｋｍ，Ｂａｒｔｈｅｉ Ｐ，ｅｔａ１．Ｈｅａｔ—ｒａｔｅ ｔｕｒ２ ｂｕｌｅｎｃｅ ａｆｔｅｒ ｙｅｎ． ｔｒｉｃｕｌａｒ ｐｒｅｍａｔｕｒｅ ｂｅａｔｓ ａｓ ａ ｐｒｅｄｉｃｔｏｒ ｏｆ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ａｆｔｅｒ ａｃｕｔｅ ｍｙｏｃａｒ。 ｄｉａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ．Ｊ Ｌａｎｃｅｔ，１９９９，３５３：１３９ １３６９ ５ 张得强．窦性心率振荡现象［Ｊ］．中华心血管病杂志，２００５，３３（３）： ２９２ ６ 都本洁．冠状动脉性心脏病的近代观点［Ｊ］．Ｉ临床荟萃，１９９７，１２ （８）：３７９ ７ 陈家伟．关注代谢综合征刻不容缓［Ｊ］．中华内科杂志，２００５，３ （４４）１６１ ８ 胡大一．坚持循征医学原则，重视急性冠状动脉综合征的规范化 治疗［Ｊ］．Ｉ临床荟萃，２００４，３（１９）：１２１ ９ 王志坚．心源性猝死防治［Ｊ］．中国医刊．２００４，３９（１Ｏ）：ｌ４一ｌ６ １０ Ｌａｍｐｅｒｔｒ，Ｌｃｋｏｖｉｃｓｊｒ，Ｖｉｓｃｏｌｉｃｊ，ｅｔ ａ１．Ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ｐｒｏｐｒａｎｏｌｏｌ ｏｎ ｒｅｃｏｖｅｒ ｏｆ ｈｅａｒｔ ｒａｔｅ ｖａｒｉａｂｉｌｉｔｙ ｆｏｌｌｏｗ ａｃｕｔｅ ｍｙ２ ｏｃａｒｄｉａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｒｅｌａ・ ｔｉｏｎ ｔｏｏｕｔｃｏｍｅ ｉｎ Ｂｅｔａ—ｂｌｏｃｋｅｒ ｈｅａｒｔ ａｔｔａｃｋ ｔｉｒａｌ Ｊ．Ａｍ．／Ｃａｒｄｉａｌ。 ２００３，（２）：１３７—１４２ （收稿：２００６—０９—０８） ・１ １・
