附表1
内蒙古工业大学学生家访情况登记表
姓 名 性 别 学 号 民 族 学 院 政 治 面 貌 专 业 健 康 状 况 班 级 出 生 日 期 学生家访情况 家访内容 家庭基本状况 入学户口 家庭人口 家庭人均年收入 家庭成员健康状况 贫困原因 每月所需生活费 思想行为、心理健康等方面特殊关注 家访情况 备注 对学校资助了解情况 项 目 贷款情况 受资助情况 学费交纳情况 学习成绩 学生在校现状 家长是否了解 家长意见 备注
被访问家长签名： 被访问学生签名： 家 访 日 期：
家访综述 家访教师签名： 日 期： 注：综述应说明家访信息与学生提供信息的符合程度。 家庭图片资料
内蒙古工业大学学生工作处制表
