报验申请表

施工单位填报的监理工作用表

A1 工程开工/复工报审表 A2 施工组织设计（方案）报审表 A3 分包单位资格报审表

A4 ________________________报验申请表 A5 工程款支付申请表 A6 监理工程师通知回复单 A7 工程临时延期申请表 A8 费用索赔申请表

A9 工程材料/构配件/设备报审表 A10 工程竣工报验单 A11 工序质量报验单 A12 索赔申报表 A13 质量问题报告单 B7 监理通知书回执单 C1 监理工作联系单 C2 工程变更单

A1

工程开工/复工报审表

工程名称：46万吨/年乙烯改扩建工程 编号：C-BS-001 致： 辽宁辽河石油工程建设监理有限公司（监理单位） 我方承担的厂区地下管网C标段工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令： 附：1、开工报告 2、（证明文件） 承包单位（章）

项目经理 日 期 审查意见： 项目监理机构 总监理工程师

日 期 A1

工程开工/复工报审表

工程名称：46万吨/年乙烯改扩建工程 编号：C-BS-002 致： 辽宁辽河石油工程建设监理有限公司（监理单位） 我方承担的厂区地下管网罐区管网工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令： 附：1、开工报告 2、（证明文件） 承包单位（章）

项目经理 日 期 审查意见： 项目监理机构 总监理工程师

日 期

A2

施工组织设计（方案）报审表

工程名称：46万吨/年乙烯改扩建工程 编号：C-BS-FA-001 致：辽宁辽河石油工程建设监理有限公司（监理单位） 我方已根据施工合同的有关规定完成了厂区地下管网C标段工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查： 附：施工组织设计（方案） 承包单位（章）

项目经理 日 期 2007年 月 日 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师

日 期 总监理工程师审查意见： 项目监理机构 总监理工程师

日 期 施工组织设计（方案）报审表

工程名称：46万吨/年乙烯改扩建工程 编号：C-BS-FA-002 致：辽宁辽河石油工程建设监理有限公司（监理单位） 我方已根据施工合同的有关规定完成了厂区地下管网C标段防腐工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查： 附：施工组织设计（方案） 承包单位（章）

项目经理 日 期 2007年 月 日 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师

日 期 总监理工程师审查意见： 项目监理机构 总监理工程师

日 期

施工组织设计（方案）报审表

工程名称：46万吨/年乙烯改扩建工程 编号：C-BS-FA-003 致：辽宁辽河石油工程建设监理有限公司（监理单位） 我方已根据施工合同的有关规定完成了厂区地下管网C标段降水工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查： 附：施工组织设计（方案） 承包单位（章）

项目经理 日 期 2007年 月 日 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师

日 期 总监理工程师审查意见： 项目监理机构 总监理工程师

日 期

施工组织设计（方案）报审表

工程名称：46万吨/年乙烯改扩建工程 编号：C-BS-FA-001 致：中咨工程建设监理有限公司（监理单位） 我方已根据施工合同的有关规定完成了厂区地下管网老乙烯罐区附近管道工程施工方案的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查： 附：老乙烯罐区附近管道施工方案（方案） 承包单位（章）

项目经理 日 期 2007年 11月 9 日 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师

日 期 总监理工程师审查意见： 项目监理机构 总监理工程师

日 期

A3

分包单位资格报审表

工程名称： 46万吨/年乙烯改扩建工程 编号： 致：辽宁辽河石油工程建设监理有限公司 （监理单位） 经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。 附：1、分包单位资质材料； 2、分包单位业绩材料。 分包单位名称（部位） 合 计 工程数量 拟分包工程合同额 分包工程占全部工程 承包单位（章）

项目经理 日 期 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师 日 期

总监理工程师审查意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期

A3

分包单位资格报审表

工程名称： 编号： 致： （监理单位） 经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。 附：1、分包单位资质材料； 2、分包单位业绩材料。 分包单位名称（部位） 合 计 工程数量 拟分包工程合同额 分包工程占全部工程 承包单位（章）

项目经理 日 期 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师 日 期 总监理工程师审查意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期

A4

管道测量定位 报验申请表

工程名称：46万吨/年乙烯改扩建工程 编号： 致： 辽宁辽河石油工程建设监理有限公司 （监理单位） 我单位已完成了 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 承包单位（章）

项目经理 日 期 审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期

A5

工程款支付申请表

工程名称： 编号： 致： （监理单位） 我方已完成了 工作，按施工合同的规定，建设单位应在 年 月 日 前支付该项工程款共计（大写） 整 （小写）￥ 整，现报上 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。 附件： 1、工程量清单； 2、计算方法。 承包单位（章） 项目经理 日 期

A6

监理工程师通知回复单

工程名称： 编号： 致： （监理单位） 我方接到编号为 的监理工程师通知后，已按要求完成了整改 工作，现报上，请予以复查。 详细内容： 承包单位（章）

项目经理 日 期 复查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期

A7

工程临时延期申请表

工程名称： 编号： 致： （监理单位） 根据施工合同条款 条的规定，由于 原因，我方申请工程延期，请予以批准。 附件： 1、工程延期的依据及工期计算 合同竣工日期： 申请延长竣工日期： 2：证明材料： 承包单位（章） 项目经理

日 期 A8

费用索赔申请表

工程名称： 编号： 致： （监理单位） 根据施工合同条 条的规定，由于 的原因，我方要求索赔金额（大写： ），请予以批准。 索赔的详细理由及经过： 索赔金额的计算： 附：证明材料 承包单位（章）

项目经理 日 期 A9

工程材料/构配件/设备报审表

工程名称： 编号： 致： （监理单位） 我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： ，请予以审核。 附件：1、数量清单 2、质量证明文件 3、自检结果 承包单位（章） 项目经理

日 期 审查意见： 经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期

A10

工程竣工报验单

工程名称： 编号： 致： （监理单位） 我方已按合同要求完成了

工程，经自检合格，请予以检查和验收。 附件： 承包单位（章） 项目经理

日 期 审查意见： 经初步验收，该工程 1、符合/不符合我国现行法律、法规要求； 2、符合/不符合我国现行工程建设标准； 3、符合/不符合设计文件要求； 4、符合/不符合施工合同要求。 综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期

A11

工序质量报验单

工程名称： 编号： 致： （监理单位） 工程 工序已施工完毕，经自检，下道工序一切准备就绪，请批准转入下道工序施工。 附：1、自检记录单 2、互检记录单 3、专检记录单 承建单位（章） 项目经理

日 期 审查意见：

项目监理机构 总监理工程师 项目监理机构 日 期 监理组长 日 期

注：由承包单位向监理报三份，审批后退一份承包单位。

A12

索 赔 申 报 表

工程名称： 合同号： 编号： 致 （监理单位） 根据合同条款 的规定，由于 要求索赔金额（人民币） 元 ，请审批，索赔的理由及经过： 抄送建设单位一份 承包单位（章） 日 期

注：1、由承建单位填制三份，监理一份，建设单位一份，承建单位自留一份； 2、由监理提出初步意见后，送建设单位。

A13

质 量 问 题 报 告 单

工程名称： 合同号： 编号： 致 （监理单位） 年 月 日 时，在 发生的 的问题，报告如下： 1、原因（初步调查现结果或现场报告情况）： 2、性质： 3、造成损失： 4、应急措施： 5、初步处理意见： 施工单位（章） 项目经理

日 期 注：本表一式三份，建设单位、监理单位、承建单位各一份。

B7

监理通知书回执单

工程名称： 编号： 致 （监理单位） 你公司第 号监理通知书所通知的内容，我方已于 年 月 日处理完毕，具体处理内容和结果如下： 施工单位 经 办 人

日 期 监理工程师 见 意 注：由承包单位填报三份，监理工程师签署意见后，退承包单位一份，报工程部一份。

C1

监理工作联系单

工程名称： 编号： 致： 事由： 内容： 单 位 负责人

日 期 C2

工 程 变 更 单

工程名称： 编号： 致： （监理单位） 由原因，兹提工程变更（内容见附件），请予以审批。 附件： 提出单位 代 表 人

日 期 一致意见： 建设单位代表 设计单位代表 项目监理机构 签字： 签字： 签字：

日期 日期 日期

于 出

一、 交工文件的分类和组卷按：中华人民共和国行业标准《石油化工工程建设交工技

术文件规定》SH3503—2001（2002—05—01实施）的3.2条款执行。

二、 竣工图的编制按：中华人民共和国行业标准《石油化工工程建设交工技术文件规

定》SH3503—2001（2002—05—01实施）的3.3条款执行。

三、 交工文件的格式及编号按：中华人民共和国行业标准《石油化工工程建设交工技

术文件规定》SH3503—2001（2002—05—01实施）的附表A执行（在4～8页）。 四、 项目竣工文件的编制按：《乙烯分指挥部建设工程文件管理规定》的第五章（在第

5～6页）执行。

五、 交工文件的书写工具、书写要求、CAD要求执行中华人民共和国行业标准《石油

化工工程建设交工技术文件规定》SH3503—2001（2002—05—01实施）的3.1.6条款（在第2页）。