A10 工程材料/构配件/设备报审表工程名称：×××工程
文档编号：项目编号-A10-流水号
致：湖南致信信息股份有限公司（监理单位）
我单位于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件），现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： ，请予以审核。
附件：
1、设备清单（需注明设备和材料的名称、规格及型号、技术参数、产地或厂家、单位、数量，并加盖骑缝章）
2、质量证明文件（检测报告、合格证、出厂证）
3、自检结果（承建单位检验员签字并加盖公章）
承建单位（章）
项目经理
日 期
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| 审核意见： 经检查上述工程材料/构配件/设备，□符合/□不符合设计文件和规范的要求，□准许/□不准许进场，□同意/□不同意使用于拟定部位。 监理单位（章） 专业监理工程师 日 期 |
注：此表由承建单位填报，一式三份，经监理审核后工程材料/构配件/设备方可使用，建设单位、监理单位、承建单位各执一份。
