断路安全作业许可证 编号：
申请单位 工程名称 断路原因 作业单位 监护人 （如简图描述不清可另附页） 断路地段示意图 断路时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 序号 主要安全措施 选项 确认人 1 制定交通组织方案，设置相应的标志与设施，以确保作业期间的交通安全。 申请单位： 申请单位： 2 根据作业内容会同作业单位编制相应的事故应急措施，并配备有关器材。 作业单位： 用于道路作业的工件、材料应放置在作业区内或其他不影响正常交通的场 作业单位： 3 所。 根据需要在作业区相关道路上设置作业标志、限速标志、距离辅助标志等 作业单位： 4 交通警示标志，以确保作业期间的交通安全。 在作业区附近设置路栏、锥形交通路标、道路作业警示灯、导向标等交通 作业单位： 5 警示设施。 夜间作业应设置红色、防爆并采用安全电压的道路作业警示灯，道路作业 作业单位： 6 警示灯设置在作业区周围的锥形交通路标处，应能反映作业区的轮廓。设置高度应符合国家相关规定，离地面1.5cm，不低于1.0m。 7 动土挖开的路面宜做好临时应急措施，保证消防车的通行。 作业单位： 申请单位： 8 道路施工作业已报：交通、消防、安全监督管理部门。 作业单位： 其他补充安全措施： 申请单位： 作业单位： 9 申请单位意见： 作业单位意见： 安全管理部门意见： 签名： 签名： 签名： 完工验收 年 月 日 时 分 申请单位签名： 安全管理部门签名：
