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职业病诊断与鉴定中存在问题及探讨
自《职业病防治法》，《职业病诊断与鉴定管理办法》颁布实施以来，各地诊断与鉴定机构积极开展职业病诊断与鉴定工作，为用人单位和劳动者服务，但笔者在实际诊断与鉴定工作中也发现一些问题，现就存在问题及探讨交流如下
1 存在问题
1.1 职业史收集困难 主要表现为以下几种情况：①现用人单位法律意识淡薄，不愿为劳动者提供职业史证明，对疑似职业病既不告知，也不申请诊断；②原用人单位因破产或人事变更导致劳动者无用人单位提供劳动证明；③劳动者离开最后用人单位数年后申请诊断，用人单位不出具职业史证明；④劳动者隐瞒职业史，劳动者在叙述职业史时只提供现出具证明的单位。
1.2 提供劳动关系证明问题 在有的诊断机构，除要求申请者提供职业史证明外，还要求提供确切的劳动关系证明，这对劳动合同签订率，工伤保险 率不高的局部行业和地方，对职业史证明也不能提供的申请者来说，确有困难。
1.3 诊断机构重复诊断职业病 劳动者在当地诊断机构诊断对结果不满意时，到另外诊断机构重复进行职业病诊断，造成诊断机构之间结果不一致，引发用人单位和诊断机构之间的矛盾。
1.4 职业病诊断时限和报告发放有待规范 职业病诊断办法对从受理到领取报告并
无时限规定，对需进一步检查和治疗的，有的未及时中止并发出中止诊断通知书。诊断报告有的由申请者将劳动者和用人单位两份一并领取，而另一方并未领到报告，造成工伤认定时限的矛盾。
1.5 临床检查和职业病诊断结果不一致的异议 劳动者因各种原因到医院进行常规医学影像学检查时，医院出具“尘肺？”“疑似尘肺”“某期尘肺？”的诊断，促使劳动者到具有职业病诊断资质的机构进行检查诊断，当诊断结果不一致时（尤其受“张海超事件”的影响），容易引起劳动者对诊断机构的不信任。加深劳动者和诊断机构的矛盾。
1.6 诊断机构技术能力有待提高 目前取得资质的诊断机构多数为疾病预防控制机构或职业病防治机构，这两种机构一直从事职业病防治（包括诊断）工作，在诊断方面有职业卫生学，流行病学和长期诊断经验上的优势，但在检查设备、各种专业人才构成、非常见职业病鉴别诊断上处劣势，这在基层诊断机构尤为突出。
1.7 诊断鉴定机构不统一 当对诊断不服提出鉴定时，各地鉴定办事机构一般为疾控中心、医学会，卫生局三种情况，而有不少疾控中心本身为诊断机构，此种情况易造成鉴定申请者的不信任。
1.8 职业病诊断鉴定工作开展较难 对职业病诊断结果持异议者虽然劳动者和用人单位皆有，但以劳动者居多，当劳动者提出鉴定时，用人单位常常不予配合，尤以不提供鉴定费用为主，而劳动者本人因各种原因也不支付鉴定费用，即使能支付鉴定费用的，各地收取标准也不统一，甚至无物价、财政收费依据，造成鉴定工作较难开展。
1.9 鉴定委员会专家组成有待合理 各地在组成专家库时，如未分类别，或只分尘肺，中毒，物理因素大类，或未表明专家专业，申请者抽取出的专家，其专业构成时有达不到
鉴定要求，从而影响鉴定质量。
2 探讨
2.1 修改有关法律法规 根据当前职业病诊断与鉴定矛盾较多，出现新问题较多的情况，应修改《职业病防治法》和《职业病诊断与鉴定管理办法》中的相关内容，以适应职业病防治新形势的需要，尤其应加快制定《职业病诊断与鉴定技术规范》代替现《职业病诊断与鉴定管理办法》的技术部分，另制定《职业病诊断与鉴定监督管理办法》代替现《职业病诊断与鉴定管理办法》的监督部分。
2.2 诊断机构的设立 首先对职业病诊断机构设立不走中介和市场化道路，《职业病防治法》颁布前几十年的职业病诊断管理是行之有效的，按行政区划和行业设立的职业病诊断组既满足市场需要，又结合了当地诊断力量，诊断技术为当地和行业最高水平，并会获得所代表的卫生行政部门更多的支持和帮助，减少许多矛盾纠纷。其次对职业病诊断机构也应设立等级，象医疗机构和职业卫生技术服务机构一样有等级之分。如根据申请医疗机构的等级和诊断范围，设立甲、乙级之分。
2.3 特殊情况允许转诊病例 对首次诊断，一般按属地和居住地原则进行，限于当前诊断主体机构疾控中心的设备，专业人员构成状况，当本地诊断机构对疑难病例诊断有困难时，允许向本属地的上级诊断机构推荐转诊，由上级的诊断机构凭下级诊断机构转诊手续进行首次诊断。其原理同医疗机构由下向上转诊患者一致。避免类似“张海超事件”发生。
2.4 补充职业史证明 对不能提供职业史证明的：①由劳动者申请劳动合同仲裁，凭仲裁决定书受理；②按照凭申请者自述材料，工友等相关证明人材料，当地安全生产监督、
卫生监督、疾控中心、信访部门、乡镇等有关部门的证明材料受理。凭这两种办法一般能解决职业史证明问题。
2.5 劳动合同证明可不需要 在《职业病诊断与鉴定管理办法》第十一条中并劳动合同证明要求，作为诊断机构，依据确切的职业史，按诊断要求作出有无职业病诊断即可，至于劳动者诊断上职业病后，由哪些用人单位承担责任，各自承担多少，应由等部门解决，不能因无劳动合同证明，劳动者无法诊断职业病，让整个社会责任，关注的焦点都集中在诊断机构身上。
2.6 加大执法监督力度 ①对用人单位不出具职业史证明，疑似职业病不告之、不进行职业病诊断、不配合进行职业病诊断和鉴定的用人单位，安全生产监督，卫生监督等执法部门要严格执法，依照法规进行查处。使诊断鉴定工作能顺利进行。②对职业病诊断机构，卫生监督部门要进行监督，检查其各项工作程序，质量保证措施是否完善。可不定期组织专家进行诊断质量检查，或象实验室盲样考核一样，对各诊断机构进行不定期考核。③对各医疗机构，医政管理和卫生监督部门也要监督，建议不出“尘肺？”、“疑似尘肺”、“某期尘肺？”的检查结论，推荐用“根据职业史，结合临床，建议到有资质的诊断机构进一步检查诊断”等用语。
2.7 大力加强诊断机构能力建设 近年来，职业病诊断方面的培训不多，随着诊断标准的更新，诊断机构和诊断医师的增加，国家需要加强此方面的培训。各诊断机构也要派出诊断医师进修学习，诊断机构之间应加强观摩和取经，交流学习诊断技术和管理经验。各诊断机构要积极争取争取各种项目和经费，加大诊断检查设备投入，提高检查质量，为诊断提供高质量的第一手材料。
2.8 统一指定鉴定办事机构 医学会在医疗事故鉴定、预防接种不良反应鉴定中积累
了大量经验，建议职业病诊断鉴定办事机构设在各级医学会、脱离各诊断机构，以体现公正、公开、公平。建议鉴定费用由申请者预先支付，如劳动者支付后鉴定为职业病，在用人单位赔偿时可一并赔偿。鉴定费收取标准各地应积极向物价部门反映，做到收费标准有依据。
