明代医家论治呃逆病证的贡献
【摘要】 呃逆病证的证治在明代进入充实、丰富的时期。明代确立呃逆病名后使用至今。在病因方面主要增加了病因范围，病机仍认为以胃气上逆为主；治法依病机以降胃气、止呃逆为主轴，方药变化则随病因的增加而更具多样化。总之，在先秦至清末两千多年的中医学史历程中，明代医家对于呃逆病名的确立、病因病机的充实、治法方药的探索3方面的确有重要贡献。
【关键词】 呃逆 哕 明代 病名 病因 治法方药
呃逆是指胃失和降、气逆动膈、上冲喉间、呃呃连声、声短而频、不能自止的疾病［1］。现代医学认为，呃逆是膈的一种不自主的间歇性、痉挛性收缩所引起的动作［2］。中医学认为，呃逆病位主要在胃，病机为胃的气机升降失司所致，旁及肺的宣发肃降［3］和肝的疏泻。因此，调理脾胃升降是治疗呃逆的基本原则［4］。 早在秦汉时期,《黄帝内经》和《金匮要略》
已经使用“哕”作为呃逆的病名，并奠定了呃逆论治的理论和临床基础。此后的医家对哕病多有发展：元代朱丹溪开始将哕称作“呃”［5］；明代开始确立“呃逆”这一病名，并基本形成了呃逆的辨证论治体系。 1 病名的确认
明代开始将呃逆病证以“呃逆”一词来统称。许多医家将呃逆古病名“哕”明确定义为呃逆之义，如虞抟《医学正传·呃逆》、张景岳《景岳全书·杂证谟·呃逆》、王肯堂《证治准绳·杂病·呃逆》，均将呃逆作为病证列出。 王肯堂在《证治准绳·杂病·呃逆》说道 ：“呃逆，即《内经》所谓哕也。”［6］明确指出呃逆源自于《内经》，呃逆在《内经》时代的用词就是“哕”。认同“哕”即是呃逆的医家，主要是从《内经》对哕的治法中考证而来。张景岳在《景岳全书·杂证谟·呃逆》也提到：“呃逆一证，古无是名，其在《内经》本谓之哕，因其呃呃连声，故今以呃逆名之，于义亦妥。”［7］李中梓《医宗必读·呕吐哕》中说：“而《内经》
所谓哕者，盖呃逆也……”［8］。 2 病因病机的充实
继承前人的论点 呃逆病证自古便有记载，明代医家对明以前呃逆病证的病因病机论述有所继承。《灵枢·口问》曰：“……气并相逆，复出于胃，故为哕……。”最早提出呃逆病机为气从胃中上逆所致［9］。唐代孙思邈在《备急千金要方·呕吐哕逆》首次论及痰呃病机［10］，宋代陈无择《三因极一病证方论·哕逆论证》说明胃虚呃逆的病机［11］。宋·朱肱《活人书·縕逆》中所说縕逆即是呃逆，并说明饮食不节，致寒热相激、胃气失和、气逆上冲为主要病因病机［12］。金·成无己《伤寒明理论·哕》提到因热致呃的病机［13］，元·朱丹溪《丹溪心法·呃逆》中将呃逆分为寒呃和热呃［14］。
整理出更为完善的论述 明代医家在前人的基础上，进一步完善了对呃逆病性寒、热、虚、实4大类的论述，并对病位在胃、胃气上逆的病机进行了更深入的描述；病因方面,除了前人提过伤寒失下误治、痰呃、胃虚、
饮食、热呃、寒呃等因素之外，还扩充了水气、瘀、久病体虚等导致的呃逆。在明代张景岳时期，呃逆已具有完整的病因病机面貌。其后李中梓补充瘀血致呃的病因，使明朝对呃逆病证的认识更具完整性。
虞抟《医学正传·呃逆》曰：“胃土伤则木侮之矣，谓之土败木贼也。阴为火乘不得内守，木夹相火之势，故其气直冲清道而上……。”［15］重点阐释了呃逆病位在胃，病机为胃阴不足、土虚木贼。 李时珍《本草纲目·百病主治药
上·呃逆》曰：“有寒有热，有虚有实。”［16］说明呃逆辨证有寒、热、虚、实。 王肯堂《证治准绳杂病·呃逆》曰：“脾与胃，一阴一阳也，二者不和亦逆。肾肝在下，相凌亦逆”，“呃逆一证，有虚有实，有火有痰，有水气，不可专作寒论。盖伤寒发汗吐下之后……皆脾胃气血大虚之故也。若平人食入太速而气噎，或因暴怒气逆痰厥……则皆属实也。”［6］说明了呃逆病位在脾，也与肝肾有关，病因有虚、实、痰、火、水气、饮食，病机则为气机失调上
逆所致。
张景岳《景岳全书·杂证谟·呃逆》曰：“呃逆证……虽其中寒热虚实亦有不同，然致呃之由，总由气逆于下，则直冲于上，无气则无呃，无阳也无呃，此病呃之源所以必由气也。”［7］所言切中病机，即导致呃逆的病因虽多，但病机总不外乎胃气上逆。又曰：“呃之大要，亦惟三者而已，则一曰寒呃，二曰热呃，三曰虚脱之呃。”将呃逆病性分为3大类。在病性的基础上，张景岳又将呃逆的病因病机分为两类，一为杂病所致，二为伤寒所致。杂病所致病因病机有“寒滞为呃”“胃火为呃”“气逆为哕”“食滞而呃者”“中焦脾胃虚
寒”“下焦虚寒”“病后体虚或用药攻伐致呃”7类，而伤寒所致则引张仲景治“哕 ”的内容，共5类。［7,17］
李中梓《病机沙篆·噎嗝反胃附呕吐哕》曰：“哕之为症，方书仅言其属火，乃一端耳。亦有胃寒、胃热、伤食、停痰、逆气、瘀血……。”［18］认为呃逆的证候除了火之外还有胃寒、胃热、伤食、停痰、逆气、
瘀血等证候，且当时所见证候火与痰为多。 明代医家还对呃逆病预后作出总结，如张景岳认为元气衰败及虚脱之呃逆为最危之候。李中梓认为，久虚病人见呃逆为危候。呃逆表现若呃呃连声属实，可治；若呃间半时再呃为虚，为难治；呃逆病若肺脉散大则为死候。
3 治法方药的完备
早在《内经》中就记载了3种治疗呃逆的简易方法。《灵枢·杂病》篇云：“哕，以草刺鼻，嚏，嚏而已；无息而疾迎引之，立已；大惊之，亦可已。”［9］此为最早的治疗方法，因其治法明确简便，直至明代医家仍然推崇使用。
治法方药 王肯堂提出呃逆治法的总括：“大抵治法，虚则补之。虚中须分寒热……若夫实者，如伤寒失下，如痰饮停蓄，或暴怒气逆痰厥……皆随其邪之所在，涌之泄之，清之利之也。”［6］呃逆方药的应用，多有引用前人，如引张仲景“哕逆者，橘皮竹茹汤主之”，用治气逆而虚者［19］。“治因痰作呃用《三因》的二陈汤，瘀血用丹溪
医案中的桃仁承气汤，气机逆乱者引《本事方》用枳壳、木香，水寒相搏用小青龙汤，寒呃以洁古之柿钱散、《宝鉴》丁香柿蒂散、羌活附子汤治之。”
王肯堂另提出呃逆的治法方药，治疗胃伤阴虚呃逆有“胃伤阴虚……宜参术汤下大补阴丸。吐利后胃虚寒者，理中汤加附子、丁香、柿蒂。吐利后胃虚热者，橘皮竹茹汤。”［6］对于其余未述及之呃逆和偶然发呃者，王肯堂认为：“其他病发呃者，皆属寒，用半夏一两，生姜一两半，水一碗，煎半碗热服。或用丁香十粒，柿蒂十个切碎，白水一盏半煎。或理中汤加枳壳、茯苓各半钱，半夏一钱，不效更加丁香十粒。亦有无病偶然致呃，……宜小半夏茯苓汤加枳实半夏汤……若胃中寒甚，呃逆不已……。宜丁香煮散，及以附子粳米汤，增炒川椒、丁香，每服各二三十粒。”［6］以补充前人治疗呃逆的用方。
张景岳《景岳全书·杂证谟·呃逆》曰：“寒呃可温可散，寒去则气自舒也。热呃可降可清，火静而气自平也。”［7］此
将呃逆治法简明扼要地归纳出来。另提到脉证与治法：“凡声强气盛而脉见滑实者，多宜清降；若声小息微而脉见微弱者，多宜温补”［7］。
张景岳对于呃逆的治疗分杂证呃逆与伤寒呃逆两类，伤寒呃逆遵循张仲景治哕思想论之。
呃逆药物 李时珍《本草纲目》为明代本草学集大成之作，其中第三卷百病主治药中记载了用于呃逆的药物，主要分为两类，一为虚寒，一为湿热。“用于虚寒有半夏、紫苏子、乌头、缩砂、麻黄、细辛、旋覆花、高良姜、謡酱、苏子、荏子、紫菀、女菀、肉豆蔻、刀豆、姜汁、兰香叶、橘皮、荔枝、胡椒、毕澄茄、吴茱萸、蜀椒、犁木灰、石莲子、丁香、沉香、乳香、桂心、伏龙肝、代赭石、硫黄、黄蜡；用于湿热有大黄、人参芦、人参、干柿、柿蒂、青橘皮、枳壳、淡竹叶、竹茹、牡荆子、滑石”［16］。 李中梓《病机沙篆·呃逆》中提到呃逆用药：“……虚而热者，人参、竹茹、陈皮、甘草、生姜、大枣；虚而寒者，人参、
白术、甘草、干姜、附子、丁香、柿蒂。……呃而心下悸者，半夏、陈皮、茯苓、甘草、南星、木香、竹沥、姜汁、丁香、柿蒂煎服。……火呃水煎干柿汤，加老生姜服”［18］。
其他治法 明代医家提出呃逆的其他治法，包含灸法、鼻嗅法及简易验方等，各有其特色及实用性，也显示了明代治疗呃逆的灵活性。其中，灸法中所使用的艾属温性，其味芳香，善通十二经脉，具有理气血、逐寒湿、温经的作用，而燃烧的热效应也是产生治疗效果的重要因素［20］。
王肯堂《证治准绳杂病·呃逆》提出灸法治呃逆：“治呃逆，于脐下关元灸七壮。男左女右，乳下黑尽处一韭叶许，灸三壮，甚者二七壮”［6］。
张景岳《景岳全书·杂证谟·呃逆》提出治疗呃逆的简易方：“治呃逆久不愈，用生姜捣汁一合，加蜜一匙，温热服。……嗅法，治呃逆服药不效者，用他学识渊博，法宗河间，擅长汗、吐、下三法，不仅为“攻下派”的鼻祖，也为中医针灸疗法做出了卓
越的贡献。尤其是其刺络放血疗法对后世影响深远，现择其要，探讨硫黄、乳香等分，以酒煎，令患人以鼻嗅之效。……用雄黄一味，煎酒嗅。”［7］呃逆灸法疗“两乳穴，治呃逆立止。……男左女右，灸一处，艾炷如小麦大，着火即止，灸三壮”［7］。 4 结语
呃逆证治的探讨在明代进入充实丰富的时期。明代确立呃逆病名后便使用至今。病因病机方面主要增加了病因范围，涵盖寒邪、火、饮食、水气、痰、瘀、脾胃素虚、久病体虚、伤寒失下误治等多种因素。病机仍以胃气上逆为主，治法依病机以降胃气、止呃逆为主轴，方药变化则随病因的增加而更具多样化。尤其是李时珍对呃逆用药的整理卓有贡献。总之，在先秦至清末两千多年的中医学史历程中，明代医家对于呃逆病名的确立、病因病机的充实、治法方药的探索三方面确有重要贡献［］。 【参考文献】
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中医药
