・医学影像・ ２０１０年１１月第４８卷第３２期 １６层螺旋ＣＴＡ在主动脉夹层动脉瘤的临床应用价值 徐忠伟 刘晓馨ｚ刘昱 （１．吉 省白山市中心医院ｃＴ科，吉林白山１３４３０ｏ；２吉 省白山市妇幼保健院，吉林白山１３４３００；３．吉＿林省白山市市郊医院，吉林白山１３４３００） 【摘要】目的探讨１６层螺旋ＣＴＡ对主动脉夹层动脉瘤的诊断价值。方法回顾性分析１７例夹层动脉瘤的ＭＳＣＴ表现，用 Ｉ ｉｇｈｔｓｐｅｅｄ １６ＣＴ机扫描，并将数据传输到工作站，应用多层面重建（ＭＰＲ）、曲面重建（ＣＰＲ）、最大密度投影（ＭＩＰ）和容积重 建（ＶＲ）等方法对夹层动脉瘤进行三维重建。结果１７例巾，３例为ＤｅＢａｋｅｙ Ｉ型，２例为ＤｅＢａｋｅｒｌⅡ型，其余ｌ２例为 ＤｅＢａｋｅｙ ｌｌＩ型。所有病例均很好地显示了主动脉全程及其分支、真腔、假腔、内膜片及夹层动脉瘤的部位、范围、附壁血栓、 管壁钙化情况和病变空间关系。结论ＭＳＣＴ能迅速、准确地诊断夹层动脉瘤，三维重建可以直观地提供主动脉夹层病变 的受累及组织器官灌注不足情况，成为继数字减影血管造影（ＤＳＡ）后用于主动脉病变诊断的又一个”金标准“，并在术前提 供精确的解剖信息和术后随访评估等各方面具有重要的临床应用价值。 【关键词】主动脉夹层；螺旋ＣＴ机；血管造影术 【中图分类号】Ｒ７３２．２ ［文献标识码】Ａ 【文章编号】１６７３—９７０１（２０１０）３２—８６—０２ 主动脉夹层是指动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进 入主动脉壁内，使主动脉壁中层形成夹层血肿，并沿主动脉纵 轴扩张的一种较少见的心血管系统的急性致命性疾病，早期正 确诊断是取得良好治疗效果的关键。ＭＳＣＴ不仅能够准确诊断， 增强扫描还能够明确病变的部位、范围、程度以及与周围组织 的关系。收集自山市中心医院２００７年４月～２０１０年５月有完 整ＣＴ资料的主动脉夹层１７例进行回顾分析，旨在提高对本病的 认识 低。曲面重建（ＣＰＲ）可 示主动脉全程（封三图５）。１０例见主动 脉壁线状、斑片状钙化，３例假腔内有附壁血栓影。 ３讨论 主动脉夹层是由于各种原因造成的主动脉内膜破裂，血管 内血液通过破口冲击内膜，使其分离，在中膜的中外１／３之间形 成夹层，在撕裂远端有一个或多个破口，这样血液又回到主动脉 管腔；具有血管内膜的原有血管腔为真腔，中膜内形成的腔隙为 假腔，真假腔之间的血管内膜为内膜瓣。本病９０％的病例伴高血 １资料与方法 １．１一般资料 压和动脉硬化，４Ｏ岁以下年轻的患者多见于主动脉囊性巾层坏 死（如Ｍａｒｆａｎ综合征），本病也可见于主动脉瓣二叶式或单瓣畸 形、主动脉缩窄和妊娠等。此外，外伤和医源性损伤也是原因之 一本组１７例患者中男１０例，女７例，年龄３６～７８岁，平均５７ 岁。临床表现为胸背和上腹部疼痛１１例，向头颈部及下腹部放 ，夹层动脉瘤可累及主动脉分支、肾动脉和髂血管ｌｌｌ。目前，临 射５例，胸闷气急、呼吸困难２例，无明显症状２例。所有患者均 有高血压病史，病程２ｈ～３ｄ。 １．２检查方法及后处理技术 床仍沿用传统的Ｄｅｂａｋｅｙ分类法，将主动脉夹层动脉瘤分成三 型。Ｉ型：夹层破口位于升主动脉，夹层累及升主动脉、主动脉弓 及降主动脉；Ⅱ型：夹层破口位于升主动脉，仅累及升主动脉，止 于无名动脉水平；Ⅲ型：夹层破口位于降主动脉，夹层不累及升 主动脉和主动脉弓。本组１７例中，Ｄｅｂａｋｅｙ Ｉ型３例，Ⅱ型２例， Ⅲ型１２例。 采用ＧＥ公司Ｌｉｇｈｔｓｐｅｅｄｌ６ ＣＴ扫描机，工作站为Ａｄｗ４。扫 描方法：层厚１．２５ｍｍ，重建间隔１２５ｍｍ，螺距１．３７５，１２０ｋＶ，２００ｍＡ， 旋转时间０．６ｓ，造影剂选用欧乃派克（Ｏｍｎｉｐａｑｕｅ）１００ｍＬ，注射速 率（２．５～４．０）ｍＬ／ｓ，采用高压注射器，快速注射造影剂。应用造影 在诊断上，除全面了解掌握主动脉夹层动脉瘤特有的临床 症状外，ＣＴ扫描是目前确诊该病的重要手段之一。我们在实际工 作中总结发现对于主动脉夹层的病人如果单凭临床症状，很难 剂动态跟踪技术（Ｓｍａｒｔｐｒｅｐ），扫描范围自胸廓人口至耻骨联合 并将数据传输到工作站采用多平面重建（ＭＰＲ）、最大密度投影 （ＭＩＰ）、曲面重建（ＣＰＲ）及容积重建（ＶＲ）观察。 准确判断夹层累及的范围。如果单纯的胸主动脉或腹主动脉的 扫描，多数情况下不能包括夹层的全部范围。扫描范围应包括 ２结果 本组１７例 据Ｄｅｂａｋｅｙ分型：Ｉ型３例，Ⅱ型２例，Ⅲ型１２ 例；】７例增强扫描均显示了主动脉全程及其分支、真假双腔，两 腔之问见新月形或弧线状低密度影，为剥离内移的内膜片（封三 臂动脉、右颈总动脉、右锁骨下动脉、胸和腹主动脉、肾动脉、肠 系膜上动脉、髂总动脉等主要分支；增强时宜采用高压注射器及 造影剂动态跟踪技术，这样不仅可以观察主动脉全貌及其分支、 真假双腔、内膜片及内膜破裂口、明确主动脉夹层的类型，而｝１ｌ ＿图３），内膜片凹而多向真腔（封三图４）。多数真腔较小，假腔较 大。增强早期真腔密度高于假腔，随时间延迟，假腔密度增高，假 可以观察主动脉重要分支血管及脏器受累情况，判断重要器官 缺血情况，提早干预，防止器官缺血坏夕匕的发生。 ＣＴ可显示主动脉内膜钙化内移。一般内移５ｒａｍ以上，此征 腔密度可高＝『＝真脏。７例见附壁血栓，髂总动脉受累４例（封三图 ３），单侧肾动脉受累１冽，受累侧肾ｌ脏灌注不足密度较对侧肾减 象具有诊断价值 。本组显示钙化移位３例，移位最大８ＩＩ１ＩＴ１“议 ８６中国现代隧生ＣＨＩＮＡ ＭＯＤＥＲＮ ＤＯＣＴＯＲ ２０１０年ｌ１月第４８卷第３２期 ・医学影像・ 腔征”是诊断夹层动脉瘤的基本征象；可根据病变部位、内膜撕 裂口大小不同而不同，一般情况下，病变部位越广泛，假腔越大。 ＣＴ增强扫描能较清晰显示撕裂内膜片，ＣＴ横断图像上呈弯曲的 线状低密度影，本组中１７例均显示此征象。增强后真假两腔可 同时显影，真腔因血流速度快，密度往往较假腔高，本组有１４例 显示此征象。一般假腔大，真腔因受假腔及附壁血栓压迫而变 细、变直。假腔显影及排空较真腔缓慢，即真腔密度由高变低，假 腔密度先低于真腔，愈向远心端愈高，后高于真腔。增强后附壁 血栓比真假两腔内密度低，无强化，多见于假腔内。本组有１例 假腔内完全充满血栓，这时需与动脉瘤鉴别，如见到内膜钙化， 管腔变窄，则提示主动脉夹层。由于技术条件的，常规ＣＴ显 示主动脉内膜破裂口征象的不多，ＭＳＣＴ扫描速度快，一次屏息 可获得数百帧不同平面的图像，从而大大提高了内膜破裂口显 示率。本组有７例显示内膜破裂口。主动脉局限性或广泛性增 宽，多与夹层发生的部位相一致。本组病例均见上述表现。主动 脉夹层的并发症为渗漏或破裂，造成心包、纵隔及胸膜腔积液和 积血。当主动脉夹层患者症状加重期间突然出现胸水或心包积 面重建（ＣＰＲ）可显示主动脉全程，可判断分支是否受累。ＭＩＰ可 清晰显示小血管及管壁钙化，但不能清晰显示血栓、内膜、缺乏 解剖结构的三维空间关系，常需进行旋转以多角度观察。ＶＲ能 将所有容积数据用于三维图像显示，其重建血管图像表面光滑、 立体感强，显示内膜片比ＭＰＲ更直观，可从任意角度看到内膜 片的最大长度，可立体显示主动脉及其分支血管的关系以及螺 旋状的内膜，是显示夹层动脉瘤的主要方法之一 一。 总之，ＭＳＣＴ诊断夹层动脉瘤的优越性体现在观察范围的扩 大，不仅可以观察血管腔内的情况，还可对血管壁及血管周围进 行观察 。ＭＳＣＴ可无创、快速、准确地诊断主动脉夹层及分型，以 轴位图像结合ＭＰＲ、ＭＩＰ、ＣＰＲ、ｖＲ等后处理技术可直观、准确、 多方位显示主动脉的解剖形态和病变，可直观立体地对血管病 变进行全面观察分析，是诊断主动脉病变的快速、有效、安全、操 作简便的方法，对主动脉病变的诊断、评价血管的畅通性、制定 治疗方案、观察术后疗效、显示金属植入物及确定有无内膜增生 或支架变形及随访有重要应用价值，可作为主动脉夹层的首选 检查之一。 液逐渐增多时，应高度怀疑破裂Ｍ。另外短时间内主动脉增粗也 提示其破裂的可能，应尽快手术治疗，以免病人死亡。本组病例 未发现。 【参考文献】 ［１］周康荣．胸部颈面部ｃＴ诊断学【Ｍ］．上海：上海医科大学出版社， １９９６：２２０—２２４． 主动脉夹层的鉴别诊断：（１）撕裂的内膜片与条形伪影鉴 别。内膜片为一层薄而略为弯曲的线样结构，而条形伪影表现为 较粗的直线形结构，在不同的ＣＴ扫描层面上其方向可以不同， ［２］张龙江，包颜明，杨亚英．多层螺旋ｃＴ血管成像［Ｍ】．昆明：云南科学 技术出版社，２００４：８４—８５． ［３］吕文涛，王芝文，李应强．高分辨率ＣＴ增强扫描及图像重建诊断主 动脉夹层叨．中国医学影像学杂志，２００７，１５（１）：６４—６６． 『４］范辉，王文献，岳恒志，等．主动脉夹层的ｃＴ及ＭＲＩ诊断『Ｊ１＿实用医 学影像杂志，２００７，８（１）：１２一ｌ４． 特别是伪影常伸展超出主动脉的边缘更具鉴别价值。（２）假腔内 充满血栓时须与动脉瘤内血栓形成鉴别。如见到内膜钙化内移及 残留的管腔狭窄或变形存在，则强烈提示主动脉夹层的可能性。而 单个扩大的主动脉管腔伴周围性钙化，为动脉粥样硬化性动脉瘤 的特征。（３）注意与相邻正常或异常解剖结构相鉴别。在主动脉根 部扫描时，应注意区别内膜片与主动脉窦，主动脉窦表现为３个相 等大小的弧形结构，而内膜片仅为１个浅弧形结构。此外还需要注 ［５】周泽俊，高斌，巢惠民，等．多层螺旋ＣＴ血管成像及后处理技术在主 动脉夹层的应用价值［Ｊ】．中国ｃＴ和ＭＲＩ杂志，２００８，６（１）：２Ｏ一２２． 【６］刘建、谢立旗．多层螺旋ＣＴ血管成像技术对主动脉夹层动脉瘤的诊 断价值『Ｊ１．实用医药杂志（山东），２００９．２６（４）：３３． ［７］石力夫．多层螺旋ＣＴ血管成像对主动脉夹层动脉瘤的诊断价值及 应用［Ｊ】．中国医药导报，２００９，６（１１）：１５—１７． （收稿日期：２０１０—０７—０５） 意识别环绕升主动脉的心包沟、邻近主动脉弓的无名静脉、左上肋 问静脉以及降主动脉旁增厚的胸膜结构，以免造成假阳性诊断。 ＭＳＣＴ各种图像后处理技术比较：ＭＰＲ可清晰显示内膜片形 态、腔内血栓、管壁钙化移位、真假腔大小及夹层累及范围等。曲 （上接第６３页） 化硫诱发的支气管痉挛等作用，并具有一定的抗炎作用【＝ｌ】，可减 轻喘息症状、改善肺功能、减少喘息性慢性支气管炎的恶化。顺 尔宁与糖皮质激素、Ｂ 受体激动剂有协调作用，与吸入激素合 【参考文献】 ［１］中华医学会呼吸病分会慢性阻塞性肺疾病学组．慢性阻塞性肺疾病 用可减少激素用量，是目前最强效的白三烯受体拮抗剂，其口感 好，并具有服用方便，提高患者依从性等特点。 本文观察结果显示，治疗组治疗总体有效率优于对照组，而 且治疗组治疗后ＦＥＶ ％及ＰＥＦ均较治疗前显著增加，提示舒利 迭吸入联合顺尔宁口服治疗喘息性慢性支气管炎疗效优于单用 舒利迭组。但由于本研究样本数量小，而且观察时间短，因此其 确切疗效还有待进一步验证。 指南［Ｊ】．中华结核和呼吸杂志，２００２，２５（８）：４５３—４６０． 【２］武玉清，张洪泉．白三烯受体拮抗剂的抗炎作用机制『Ｊ１＿国外医学： 呼吸系统分册，２００４，２４（１）：４０—４３． 【３】林江涛．支气管哮喘的诊断和治疗．呼吸病学新进展．国家级继续医 学教育项目教材【Ｍ］．北京：中华医学电子音像出版社，２００９：７０ （收稿日期：２０１０—０７—２６） ＣＨＩＮＡ ＭＯＤＥＲＮ ＤＯＣＴＯＲ中国现代医生８７ 图１右肝前游离气体回声（见内文８４页）： 图２左肝前游离气体回声（见内文８４页） 图３ ｌＩｌ型夹层动脉瘤ＶＲ立体显示主动脉及其分 支血管的关系及螺旋内膜瓣（见内文８６页） 图４增强横断位像显示真假两腔、内膜片。 内膜片呈线状低密度影（见内文８６页） 图５曲面重建（ＣＰＲ）显示夹层动脉瘤范围．迂曲的 内膜片。真假两腔及夹层撕裂口位置（见内文８６页） 图６肿块呈多形性，内部回声不匀。可及泥 沙样钙化。后方可及衰减（见内文８８页） 图７肿块内部星点状血流信号。阻力指数高 （见内文８８页） 图８下腔静脉侧软边非常薄，封堵失败者 （见内文９１页） 图９最小年龄患者４岁，封堵后一直残余少量分流 （见内文９１页） 图１ ０主动脉侧无明显边缘者，术后封堵器夹 抱主动脉。封堵成功（见内文９１页） 图１１卵巢恶性肿瘤，ＨＥ染色，１０Ｘ４０ （见内文９８页）
