阿北医药２０１１年１１月第３３卷第２ｌ期Ｈｅｂｅｉ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ，２０１１，Ｖｏｌ ３３ Ｎｏｖ Ｎｏ．２１ ３２４９ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００２—７３８６．２０１１．２１．０２３ ・论著・ １２８层螺旋ＣＴ在冠状动脉成像中的应用 侯铮师俊芳魏炜 【摘要】 目的探讨１２８层螺旋ＣＴ在冠状动脉成像中的应用方法、影像质量和诊断准确性，以及在 临床中对冠心患者的诊断和对高危人群的普查价值。方法对６ｏ例冠心病患者应用１２８层螺旋ＣＴ冠脉 成像，以及应用曲面重建、容积再现，仿真内窥镜等计算机重建和后处理方式，获得各冠状动脉有诊断价值 的影像资料。结果６０例患者，２７５支血管中检出正常血管１８３支，狭窄血管９２支（占总血管的３３．３％）， 其中轻度狭窄６２支，中度狭窄２３支，重度狭窄５支，完全狭窄２支。同时发现各类斑块５４处，其中钙化斑 块２９处，纤维斑块１４处，软斑块８处，混合斑块１２处。结论１２８层螺旋ＣＴ冠状动脉成像具有较好的影 像质量和诊断准确性，可以用于冠心患者的诊断和高危人群的普查，是一种可靠、安全、无创的影像学检查 方法。 【关键词】 冠心病；冠状动脉成像；体层摄影术，螺旋计算机 【中图分类号】Ｒ ８１４．４２ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】 １００２—７３８６（２０１１）２１—３２４９—０３ 冠心病（ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｒｔｅｒｙ ｈｅａｒｔ ｄｉｓｅａｓｅ，ＣＨＤ）是一种最常见 剂，延迟８—１０ ｓ在升主动脉层面做１次／ｓ的同层动态扫描，约 的心脏病，是由于冠状动脉功能性或器质性病变导致冠脉供血 １５—２０次，然后厕出升主动脉的血流动态评估强化曲线，得出 和心肌需求之间不平衡所致的心肌损害，又称缺血性心脏病 升主动脉达到强化峰值时间。然后根据主动脉根部强化峰值 （ｉｓｃｈｅｍｉｃ ｈｅａｒｔ ｄｉｓｅａｓｅ ＩＨＤ）。症状表现为心前区及胸骨后发生 的强化时间作为延迟时间，行增强扫描，以相同速度用高压注 一种压榨性疼痛，并可迁延至颈、颔、手臂、后背及胃部。发作 射器注入１２０ ｍｌ相同造影剂，以及２０—３０ ｍｌ ０．９％氯化钠溶 时其他可能症状有眩晕、气促、出汗、寒颤、恶心及昏厥。严重 液。确定冠状动脉造影扫描的上界为隆突，下界为心底，行心 患者可能因为心力衰竭而死亡…。冠心病的发病率随年龄增 脏平扫。扫描参数：１２０ ｋＶ，１６０ ｍＡ，准直器宽度０．７５ ｍｍ，螺 加而增加，男性较多见，男女发病比例约为２：１。 距０．１８，扫描范围为气管分叉下方ｌ０～１５ ｍｍ至心脏膈面，长 ｌ资料与方法 度一般为ｌ０—１２ ｃｍ，扫描时间１０—１２ ｓ。冠状动脉搭桥术后 １．１一般资料收集我院２０１０年１月至２０１１年１月就诊的 的随访患者应根据手术方式加大扫描范围。范围如过小会导 冠心患者６０例，其中男３８例，女２２例；年龄３９—７９岁，平均年 致部分冠状动脉未包括进去，扫描范围过大会导致屏气时间延 龄６２．８岁。所有病例均经过心导管冠脉造影确诊。临床表现 长，而使部分患者无法忍受。 为不明原因的胸痛、胸闷、气短等症状，或伴有冠心病、糖尿病、 １．３图像重建及后处理 高血压、高脂血症家族史者，并详细记录病史及相关资料。 １．３．１ 图像预重建：通过同一层面整个心动周期的图像预重 １．２检查方法检查前所有患者均行心脏彩色超声心动图检 建，挑选清晰显示冠状动脉，没有运动伪影的心室舒张中末期 查，结合临床排除心功能Ⅱ级以上的患者，排除肾功能不全患 时相，进行整个冠状动脉横断面图像重建。 者。所有患者均为窦性心律。心率＞７０￣／ｍｉｎ以上，如无药 Ｉ．３．２曲面重建（ＣＰＲ）：在横断面或心脏长轴位（追踪左主干 物禁忌，检查前３０～６０ ｍｉｎ口服ｐ受体阻滞剂倍他乐克 和前降支）、短轴位（追踪右支和旋支）图像上沿着各支冠状动 １２．５—５０．０ ｍｇ，排除严重支气管疾病患者。 脉的行径画线，沿此线重建出不规则面的图像，其优点是操作 注射对比剂前详细询问患者有无多种药物过敏、碘过敏、 方便、快捷，可以将迂回行进的冠状动脉全程清晰显示（即通常 哮喘、荨麻疹、肝肾功能不良等高危因素。取得患者签字同意 所说的将血管拉直），看到整个血管的全貌，可以发现较明显的 后方可注射。为避免严重过敏反应及各种不良反应的发生，还 病灶（包括钙化灶和软斑块），判断冠状动脉狭窄的程度。缺点 必须给予地塞米松或甲强龙作预防性静脉注射，１５ ｍｉｎ后可进 是由于这种方法显示的只是血管的一个剖面，理论上讲与此剖 行大剂量对比剂的静脉注射。 面垂直的面上如果有较小的病灶可能会有遗漏。如果加用薄 检查时患者仰卧位并连接扫描机架上的心电监测仪，确定 层的最大密度投影（层厚约２—３ ｍｍ），理论上可能会有一些密 患者心率在７０￣／ｍｉｎ以下，并且无心律失常。先做胸廓入口 度差异，但常常很难发现这种细微的改变。另一个缺点是重建 至心脏膈面的胸部屏气定位像，然后确定扫描范围，为了保证 的图像无法进行距离、大小的测量，因此判断病灶的位置只能 最佳血管强化效果，正式扫描前应先做预试验，方法为选取主 结合横断面图像，或大致判断位于近、中、远段。 动脉根部层面作为监测层面，同时在肘前静脉埋置２０Ｇ套管 １．３．３容积再现（ＶＲＴ）：是一种三维立体显示整个心脏和冠 针，以５ ｍｌ／ｓ的注射流率注入２０ Ｉｌｌ１非离子型水溶性碘对比 状动脉的方法，可以加伪彩，显示的图像较真实地反映了冠状 动脉和心脏的解剖细节，对临床医师观察图像来说较直观。由 作者单位：０５００１ １ 河北省石家庄市第一医院ｃＴ室 于容积再现重建的冠状动脉实际上重建的是管腔内高密度的 河北医药２０１１年１１月第３３卷第２１期对比剂，因此细小的钙化常常无法显示，大的钙化灶因为密度 高于对比剂而表现为不同的色彩（或灰度）可以得到显示，但无 法了解管腔狭窄的程度。同理，较小的软斑块常不能显示，较 Ｈｅｂｅｉ Ｍｅｄｊ 垒ｌＪＯ ： １８３支，狭窄血管９２支（占总血管的３３．３％），其中轻度狭窄６２ 支，中度狭窄２３支，重度狭窄５支，完全狭窄２支。同时发现 各类斑块５４处，其中钙化斑块２９处，纤维斑块ｌ４处，软斑块８ 处，混合斑块ｌ２处。 ２．２根据临床记录，６０例患者在心导管冠脉造影检查检 出正常血管１８９支，狭窄血管８５支（占总血管的３０．９％），其中 大的软斑块则显示为冠状动脉局部变细或中断。另外对闽值 的选择非常敏感，通过调节阈值等参数可改变病变的形态和大 小。因而人为造成的失真和误差虽不可避免，但应尽可能控制 在最小范围内。 轻度狭窄５４支，中度狭窄２６支，重度狭窄５支，完全阻塞１支。 ２．３根据６０例患者经１２８层螺旋ｃＴ检查清晰显示的２７５支 血管分析，敏感性为９７．６４％（８３／８５），特异性为９６．８２％（１８３／ １８９），阳性预测值为９２．３９％（８５／９２），阴性预测值为９８．９４％ １．３．４仿真内窥镜（ＣＴＶＥ）：ＣＴ仿真内窥镜在检测具有不规 则表面和钙化病变时敏感性及特异性都较高，仿真内窥镜重建 血管壁是通过对不同阈值的选择性重建得到的，由于要去除血 管腔内的对比剂，因此，密度相当于对比剂阈值段的物质都无 法重建。这样，小的钙化灶无法重建，大的钙化灶可以被显示， 但其大小完全由重建时所取的阈值决定，不能得到准确判断。 软斑块的密度与正常的血管壁相仿，因此小的软斑块在仿真内 窥镜镜头经过时不被察觉，大的软斑块则表现为管腔的狭窄或 中断。由于血管壁的重建也是根据阈值得到的，改变重建的阈 值可以导致血管内径的明显差异，但由于较大的软斑块造成的 狭窄超过内径的１／２以上，因此并不会影响对严重狭窄的 判断。 １．４冠状动脉评价方法冠状动脉发生粥样硬化是否即发生 冠心病，一定程度上取决于冠状动脉粥样硬化造成血管腔狭窄 的程度。国际上通常采用目测直径法，即血管狭窄程度＝（狭 窄端近心段正常血管直径一狭窄处直径）／狭窄端近心段正常 血管直径×１００％ 。 病理学上常按狭窄最严重部位的横断面，采用四级分类 法：Ｉ级，管腔狭窄面积≤２５％；１１级，管腔狭窄面积为２６％一 ５０％；Ⅲ级，为５１％一７５％；１Ｖ级，为７６％一１００％。轻度为Ｉ～ Ⅱ级，中度为Ⅲ级，重度为Ⅳ级，完全梗阻 。 一般Ｉ一Ⅱ级粥样硬化并不引起明显的冠状动脉血流量 的减少，除冠状动脉痉挛外对冠心病发病并无直接影响。因 此，虽然有冠状动脉粥样硬化，但临床可无冠心病的表现，或虽 有“冠心病表现”却并非冠心病所致。Ⅲ级以上狭窄者则与冠 心病的发生有直接关系，此时冠状动脉的血液供应和心肌耗氧 之间失去平衡，产生供血不足，临床出现心绞痛等症状。轻度 心肌缺血，心肌细胞出现变性、肿胀，但随着侧支循环的代偿， 此时是可逆的。如缺血进一步加重，则心肌细胞可出现缺血性 坏死。 斑块根据密度差异分为富脂斑块（５０ ４－１２）Ｈｕ，纤维斑块 （８９±３１）Ｈｕ，钙化斑块＞１２０ Ｈｕ和混合斑块。通过对这些不 同密度斑块及相应层面对比剂的多点ＣＴ值测量，从数值上区 分钙化斑块和非钙化斑块，并可以判别斑块的稳定性，对斑块 进行成像可以了解冠状动脉阻塞程度及有无斑块破裂可能，帮 助临床做出正确评估并采取相应的干预措施避免不良后果＿４ Ｊ。 ２结果 ２．１ ６０例患者行１２８层螺旋ＣＴ均获得成功，我们分别进行了 对冠脉左主干，前降支，第一对角支，回旋支，右冠状动脉的重 建处理，共检测血管３００支，其中２５支因弥漫钙化，伪影，血管 充盈不良等显示不清放弃分析，其余２７５支血管中正常血管 （１８７／１８９），准确性为９７．Ｏ９％（２６７／２７５）。 ３讨论 本文收集的病例中，１２８层螺旋ｃＴ对于各主要冠状动脉 的显示效果显著，特别是对于左主干和左前降支，可以满足影 像学评价的比例高达９０％一９８％，右冠和回旋支的近段能满足 影像学评价的比例也在８８％左右，但中、远段的比例为６５％一 ７５％。对于冠状动脉Ⅳ级狭窄（狭窄程度≥７５％）的判断，１２８ 层螺旋ＣＴ的敏感性在９６％左右，特异性在９０％～９６％。判断 Ⅲ级及以上狭窄（狭窄程度≥５０％）时的敏感性约９０％，特异 性约８５％一９５％。 放置支架后的患者，ＣＴ可以清晰显示支架的位置、长度， 但由于支架密度较高，因此对支架内的情况判断仍有困难，一 般可以根据支架有无变形、远端血管不显影或明显变细、显影 不良呈断续状来间接判断支架通畅与否及提示严重的支架内 再狭窄。部分发生再狭窄的支架可见其中有低密度充盈缺损。 此外对于放置支架后支架近端和远端发生的狭窄ＣＴ均可以显 示，但如果同时伴有大量钙化时则会影响观察。 对于冠状动脉搭桥术后的评价。冠状动脉搭桥术是治疗 冠心病的重要手段之一，但术后血管的通畅情况是手术医生和 患者急切关注的。以前由于技术条件有限，通常采取ＳＣＡ进行 评价移植后的血管通畅度，ＳＣＡ由于有创性和存在一定风险， ＭＳＣＴ无创和安全易于被患者接受，目前认为ＭＳＣＴ科清楚显 示冠状动脉旁路血管形态和走向，有无闭塞和再狭窄的程度和 范围，并且能够很好地显示各种不同的移植血管。 ＭＳＣＴ在评价冠状动脉斑块成分的局限。冠状动脉管径细 小，具有复杂的解剖结构，贴近不停搏动的心脏，且冠状动脉自 身也存在运动，因此冠状动脉成像对于任何影像学技术来说都 是一个挑战，ＭＳＣＴ也不例外。影响冠状动脉ＣＴ成像图像质 量的主要因素有心率过快、心律不齐、严重钙化、血管管径细 小、呼吸等，部分容积效应也影响测量的准确性，虽然可以采取 检查前服用Ｂ受体阻滞剂降低心率，加快扫描速度、减少扫描 时间，选择合适的重建相位窗，以及减薄层厚等措施，但仍有部 分血管节段不能达到诊断要求，尤其左冠状动脉回旋支远段及 右冠状动脉中、远段易受影响，这就降低了ＭＳＣＴ的临床应用 价值。ＭＳＣＴ测量冠状动脉粥样斑块的准确性也受多种因素的 影响。我们曾将血栓及心包脂肪制成不同的大小体积置人心 脏标本的冠状动脉内，并注入不同浓度的对比剂进行ＭＳＣＴ扫 描，结果发现：ＭＳＣＴ能通过测量ＣＴ值将脂肪及血栓区分开 河北医药２０１１年１１月第３３卷第２１期Ｈｅｂｅｉ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ，２０１１，Ｖｏｌ ３３ Ｎｏｖ Ｎｏ．２１ ３２５１ 来，但测量斑块密度的准确性受部分容积效应的影响。当对比 剂浓度过高时，可掩盖小的斑块，并加大部分容积效应；而对比 评价；冠状动脉内支架术前评估以及术后支架通畅情况的 评价。 参考文献 １马晓晖，孙英彩，张敏，等．６４层螺旋ＣＴ冠状动脉成像的图像质量影 响因素分析．河北医药，２００９，３１：２２４９－２２５１． ２黄美萍，刘顺其．ＭＳＣＴ冠状动脉成像质量及对冠状动脉病变诊断准 确性的评价．中华放射学杂志，２００６，４０：９８４－９８７． ３马恩森，杨志刚，张立，等．６４层螺旋ＣＴ冠状动脉成像对冠状动脉粥 样硬化病变的诊断准确性评价．四川大学学报，２００９，４０：３０７－３１０． ４ Ｐａｃｈｅ Ｇ，Ｓａｕｅｒｅｓｓｉｎｇ Ｕ，Ｖ￣ｙｄｒｙ Ｚ，ｅｔ ａ１．Ｉｎｉｔｉａｌ ｅｘｐｅ￣ｅｎｅｅ ｗｈｔｈ ６４－ｓｌｉｃｅ ｃａｒｄｉａｃ ＣＴ．Ｎｏｒ ｉｎｖａｓｉｖｅ ｖｉｓｕａｌｉｚａｔｉｏｎ ｏｆ ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｒｔｅｒｙ ｂｙｐａｓｓ ｇｒａｆｔｓ．Ｅｕｒ 剂浓度过低时，又可使血管结构显示模糊，失去诊断价值。斑 块体积越大，ＣＴ值越接近真实值；而较小的斑块因受部分容积 效应影响明显，其内的ＣＴ值均偏高。减薄层厚可减小部分容 积效应，使密度测量更准确。 １２８层螺旋ｃＴ冠状动脉成像具有较高的敏感性、特异性， 阳性及阴性预测值和准确度，能很好显示冠状动脉的解剖结 构，可用于发现冠状动脉各种变异和畸形；冠心病高危患者的 筛选，减少介入操作的危险性；心肌梗死后患者随访，判断预 后、指导治疗。还可用于冠状动脉搭桥术前帮助制定手术计 划、术后显示搭桥血管的形态和位置以及对桥血管通畅程度的 Ｈｅａｒｔ Ｊ，２００６，２７：９７６￣８０． （收稿日期：２０１１—０６—１９） ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００２－７３８６．２０１１．２１．０２４ ・论著－ 布鲁氏性脊柱炎螺旋ＣＴ及ＭＲ的诊断价值 司东雷 王书行董丽娟 张晶 李文红 吴凤鹏 王玮娜 吕焕娣 【摘要】 目的初步探讨布氏杆菌性脊柱炎的临床表现及螺旋ＣＴ及ＭＲ的诊断价值，从而提高对该 病的认识及诊断水平。方法搜集７例布氏杆菌性脊柱炎患者的ＣＴ、ＭＲＩ资料并回顾文献报道。结果 在 以下腰椎感染机会较多，以Ｌ 发病率最高，受累椎体多伴有明显骨质增生，反应性增生明显。结论性脊柱炎。 螺旋ＣＴ及ＭＲ下，布氏杆菌感染引起的脊柱炎具有一定的特征性表现，鉴别诊断应包括脊柱结核和化脓 【关键词】 布鲁氏茵病脊柱炎；脊椎结核；体层摄影术，螺旋计算机；磁共振成像 【中图分类号】Ｒ ４４５ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】１００２—７３８６（２０１１）２１—３２５１—０２ 布鲁氏菌病是一种严重危害人类身体健康的人畜共患传 染病，该病的出现影响畜牧业、旅游业、国际贸易及经济发展。 例；血沉加快７例，范围２３～５６ ｍｍ／ｈ。结核菌素试验均呈阴 性，所有病例均由地方疾病预防控制中心传染病预防控制所采 用标准布氏杆菌杆菌血清凝聚试验（ＳＡＴ）：结果均为阳性，滴 虽然临床上较少见，但是随着流动人口的增加，本病发病率逐 年增高。布鲁氏性脊柱炎是临床上非常少见的脊柱感染病变 之一，认识此病的流行病学特点及影像学表现对早期确诊、及 时治疗具有重要的临床意义。本文搜集了经我院诊治的７例 布氏菌性脊柱炎资料进行分析，以提高对该病的认识能力。 １资料与方法 度＞１：２００，虎红平板凝集试验（ＲＢＰ）（＋），ＰＣＲ（＋）。 １．３病理检查１．４检查方法 其中行病理检查２例，示病变区纤维组织增 生，变性坏死、钙化，大量慢性炎细胞浸润。 １．４．１ ＣＴ检查：如同于腰椎问盘常规扫描。扫描技术：ＧＥ １．１一般资料本组７例均为男性，年龄３６～５５岁，平均年 Ｂｒｉｇｈｔ ｓｐｅｅｄ １６排螺旋ＣＴ机，采用与椎间盘平行角度，从病变 龄４２岁；其中５例患者居住在流行区，７例均有程度不同的羊、 猪、牛接触史，其中２例为屠户。临床表现多不典型，所有病例 均有不同程度间断发热，多为弛张热，伴出汗、乏力、腰痛等，可 有一侧或双侧下肢疼痛间断性加重等症状。患者在急性期发 热时不觉有特殊不适，而当体温下降后反觉肌肉关节痛加剧及 大量出汗是本病特征。轻度跛行１例。４例已行腰椎正侧位Ｘ 线片，７例已行ＣＴ及ＭＲ扫描。 １．２实验室检查 本组血常规检查显示白细胞正常范围２ 椎体的上一椎体下缘，扫描至下一椎体上缘，层厚、层距３～ ５ ｍｍ，在扫描过程中发现椎旁脓肿者，根据脓肿范围追加扫描， 并重建骨窗。 １．４．２ ＭＲＩ检查：５例行ＧＥ ０．２ Ｔ永磁型磁共振扫描仪，线圈 采用体部线圈，序列选择为ＳＥ、ＦＳＥ及ＳＴＩＲ序列，计划线常规 行矢状位、轴位、冠状位扫描。４例行增强扫描：对比剂采用 Ｇｄ．ＤＴＰＡ，１５ ｍｌ。扫描参数：Ｔ１ＷＩ：ＴＲ ３００—５００ ｍｓ，ＴＥ ２５～ ３５ ｍｓ：Ｔ２ＷＩ：ＴＲ ２ ５００～４ ５００ ｍｓ，ＴＥ １２５ ｍｓ，层厚５ ｍｍ，层距 ｌ ｍｍ，矩阵２５６×２５６，４～６ ＮＥＸ。 作者单位：０５００１１河北省石家庄市第三医院（司东雷、王书行、董 丽娟、李文红、王玮娜、吕焕娣）；河北省石家庄安区医院（张晶）；河 北医科大学第四医院放疗科（吴凤鹏） ２结果 病变部位：７例均有２个椎体受累，Ｔ 。 受累２例，Ｌ４ 受 累２例，Ｌ ／ｓ 受累１例，３个椎体受累１例，为Ｌ４～ｓ 椎体。
