中铁二院咨询监理公司昆枢项目监理部
施工安全专项检查表
项目名称： 里程位置： 检查项目 安全保证体系 安全人员 检查内容 组织机构、运行情况 安全负责人、安全员持证情况、作业班组是否制定应急负责人 是否制定预案、应急物资设备清单、应急电话及部门、是否演练 安全制度、措施、作业中的执行情况（挖孔桩、高空作业、） 有无安全警示标志、执行情况 是否建立健全质量安全交制度、有无记录 点及断面布置、记录、签认、 分析及反馈 执行情况、结果告知、风险分析及防范措施、签认 有无技术交底；安全装置是否齐全或是否灵敏，现场是否安规定摆放等。 急救药、设置位置、工器具配置 有无施工方案， 有无技术交底，有无验算书。 有无验算书、立杆基础、杆体间距与剪脚手架（落地式） 刀撑、脚手架与防护栏杆、小横杆设置杆件搭接、架体内封闭、脚手架材质是否符合方案设计要求 卸料平台卸料平台有无经过设计验算、通道架体是否设上下通道通道设置是否符合要求 有无施工方案。 临边防护、坑壁支护是否符合要求。 基坑支护 基坑支护变形监测是否按规定进行基坑支护变形监测，是否按规定对毗邻建筑物和重要管线和道路进行沉降观测。 有无施工方案，模板安装、拆除、检查模板工程 与验收；支撑系统、有无荷载验算书，堆放等。 第 1 页共 12 页 检查结果 整改要求 备注 应急预案 安全措施 安全警示标志 安全交制度 监控量测 地质预报 施工机具 急救包、工具包 检查人员： 被检单位：中铁 局 经部 被检单位负责人： 日期：
1
中铁二院咨询监理公司昆枢项目监理部
施工安全专项检查表
项目名称： 里程位置： 基坑排水措施 排水措施施工有无设置有效排水措施 安全帽、安全网、安全带是否按“三宝四口”防护 规定佩戴；楼梯口、电梯井口、预留洞口、通道口防护是否符合要求 阳台、楼板、 屋面等临边 防护 工作面沿边有无临边防护措施 临边防护设施的构造、强度是否符合规范要求 有无技术交底 物料提升机与外用电梯 安全装置、防护设施、附墙架与缆风绳、钢丝绳、基础与导轨架、通信装置、卷扬机操作棚、避雷装置等是否符合要求。 火工品管控 用电安全 专房（箱）、专人、进出数量记录、用途、运输、管理措施 专职电工、电线等布设、管理 焊接安全、用电防火安全、外电防护、接地与接零保护系统、配用火安全 电箱开关箱、配电室与配 电装置、驻地用火安全、配电线路、现场照明等 用电及防火安全措施 联系电话、灭火器、砂、水、桶、斧、锹、刀、剪等 安全文明（现场围挡、封闭管理、现场宿舍、生活设施、攀登作业、高空作业、悬空作业中的绳、鞋、其他 帽、扣等，挖孔桩的锁口高度、爬梯、通风、照明等，驻地布置及安全情况，取弃土场的安全情况等 第 2 页共 12 页 检查人员： 被检单位：中铁 局 经部被检单位负责人： 日期：
2
中铁二院咨询监理公司昆枢项目监理部
施工安全专项（塔吊）检查表
项目名称： 里程位置： 载荷装置 行程限位装置 矩器或是否灵敏 起升高度限位器或是否灵敏，起升高度限位器的安全越程是否符合规范要求，是否灵敏。 高处作业平台设置是否符合规范要求；是否按规定设置爬梯或爬梯的强度、构造是否符合规范要求； 保护装置 小车变幅的塔式起重机是否安装断绳保护及断轴保护装置，行走及小车变幅的轨道行程末端是否安装缓冲器及止挡装置或是否符合规范要求，起重臂根部绞点高度大于50m的塔式起重机是否安装风速仪或是否灵敏。 吊钩、滑轮、卷筒与钢丝绳 多塔作业 吊钩是否安装钢丝绳防脱钩装置或是否符合规范要求，吊钩磨损、变形是否达到报废标准，滑轮、卷筒是否安装钢丝绳防脱装置或是否符合规范要求 多塔作业是否制定专项施工方案或施工方案是否经审批；任意两台塔式起重机之间的最小架设距离是否符合规范要求 有无施工方案，是否经过审批；安装、拆卸单位是否取得专业承包资质和安全生产许可证；是否制定安装、拆卸专安拆、验收与使用 项方案；方案是否经审核、审批，是否履行验收程序或验收表是否经责任人签字；安装、拆除人员及司机、指挥等作业人员是否持证上岗；塔式起重机作业前是否按规定进行例行检查，是否填写检查记录；实行多班作业是否按规定填写交记录。 塔式起重机安装附着装置；附着装置水平距离是否满足产附着 品说明书要求，是否进行设计计算和审批；安装内爬式塔式起重机的建筑承载结构是否进行承载力验算。 基础与轨道基础与轨道 结构 设施 塔式起重机基础是否按产品说明书及有关规定设计、检测、验收；基础是否设置排水措施；路基箱或枕木铺设是否符合产品说明书及规范要求；轨道铺设是否符合产品说明书及规范要求。 主要结构件的变形、锈蚀是否符合规范要求； 平台、走道、梯子、护栏的设置是否符合规范要求；高强螺栓、销轴、紧固件的紧固、连接是否符合规范要求。 采用TN-S接零保护系统供电；塔式起重机与架空线路安全电气 安全 距离、防护措施是否符合规范要求，避雷接地装置是否符合规范要求 电缆使用及固定是否符合规范要求 第 3 页共 12 页 起重机械是否安装起重量器或是否灵敏、是否安装力检查人员： 被检单位：中铁 局 经部 被检单位负责人： 日期：
3
中铁二院咨询监理公司昆枢项目监理部
既有线施工安全检查表
项目名称： 里程位置： 检查项目 安全保证体系 安全人员 检查内容 组织机构、运行情况 安全负责人、防护员持证情况、作业人员是否经过培训 是否制定预案、应急物资设备清单、应急电话及部门 安全制度、措施、作业中的执行情况 是否有、是否经批准 第 4页共 12 页 检查结果 整改要求 备注 应急预案 安全措施 施工方案 标志 有无各类标志、是否齐全、完好 是否建立健全交制度、有无记录 是否已签订 是否有及齐全 施工现场是否设置 是否有记录、签认、频次 是否有记录、签认、频次 是否建立销号制度、销号记录 有无驻站、防护人员、通讯工具、持证 是否进行了相应准备 调查、协议、探测、探坑、迁改、配合协议、台账等 标定及管理记录 交制度 配合协议 防护用品 防护网、栏 观测记录 巡养记录 销号制度 驻站、防护员 现场应急材料 管线 压力容器 检查人员： 被检单位：中铁 局 经部 被检单位负责人： 日期：
4
中铁二院咨询监理公司昆枢项目监理部
防洪度汛检查表
项目名称： 里程位置： 检查项目 防洪度汛机构 防洪度汛人员培训 防洪度汛应急预案 防洪度汛措施 检查内容 组织机构、运行情况 负责人、巡视员是否经过培训、有无记录 是否制定预案、应急物资设备清单、应急电话 制度、措施、作业中的执行情况 第5 页共12页 检查结果 整改要求 备注 防洪度汛方案 是否有、是否经审批 标志 重点地段部位是否设置标志 是否建立健全值班制度、有无记录 是否已建立、有无记录 发现险情的报告及记录 是否通畅、淹没、有无堵塞及填埋、 排水是否通畅、是否备有排水设备及数量 是否经过选点、会否产生洪水、滑坡、泥石流等危害 停置会否受洪水、滑坡、泥石流等危害 值班制度 巡视制度 报告制度 路基、沟渠涵 施工现场 驻地 施工机具 检查人员： 被检单位：中铁 局 经部 被检单位负责人： 日期：
5
中铁二院咨询监理公司昆枢项目监理部
施工人员、机械设备检查表
项目名称： 里程位置： 检查项目 管理人员 技术人员 安全员 焊工 人员 电工 爆破工 钢筋工 架子工 模板工 普通劳动力 挖掘机 装载机 打夯机（压实机械等） 推土机 自卸车 吊车 施工机械设备 砼泵及泵车 砼搅拌运输车 电焊机 钢筋机械 砼结构模板 拌合站 发电机 平刨、圆盘锯 手持电动工具 桩工机械 垂直运输机械 检查内容 人数、持证情况 人数、持证情况 人数、持证情况 人数、持证情况 人数、持证情况 人数、持证情况 人数、培训记录 人数、培训记录 人数、培训记录 人数、培训记录 型号、性能、使用情况 型号、性能、使用情况 型号、性能、使用情况 型号、性能、使用情况 型号、性能、使用情况 型号、性能、使用情况 型号、性能、使用情况 型号、性能、使用情况 型号、性能、使用情况 型号、性能、使用情况 型号、性能、使用情况 型号、性能、使用情况 型号、性能、使用情况 型号、性能、使用情况 型号、性能、使用情况 型号、性能、使用情况 型号、性能、使用情况 第 6 页共12页 检查结果 整改要求 机、施工升降机等 备注 非强制 非强制 非强制 非强制 塔式起重机、物料提升检查人员： 被检单位：中铁 局 经部 被检单位负责人： 日期：
6
中铁二院咨询监理公司昆枢项目监理部
环水保、文明施工、标准化工地建设检查表
项目名称： 里程位置： 检查项目 检查内容 机构 管理措施 文明施工 标识牌、场地、卫生、弃土（渣、浆）、道路维护情况、绿化 机构 方案、管理措施 标准化工地 规划、布置、硬化、绿化、各类标示标牌、标语、五牌一图、分区、围、栏、挡、护、门卫制度等 机构 管理措施 环水保 弃土（渣）场挡墙、排水系统、绿化、边坡、仰坡防护、泥浆处置、洒水压尘、防噪、污水、生活垃圾处理、道路污染状况等 第 7 页共 12 页 整改要求 备注 检查结果 既有线 防护棚的设置、标志等 污染处理 油污、泼洒、降尘 等的处理 规程、岗位职责 是否上墙 生活设施 有无厕所、饮用水、生活垃圾管理、有无浴室 检查人员： 被检单位：中铁 局 经部 被检单位负责人： 日期：
7
中铁二院咨询监理公司昆枢项目监理部
施工质量检查记录表（试验）
项目 项目名称： 里程位置： 检查项目 砂 碎 石 施工现场原材料、砼拌合站 外加剂 掺合剂 其 它 标定证书 操作上岗证 试验人员 一般台帐 定岗定人员 1、机构、制度建立及人员、设备资源配置。 2、人员分工是否明确、岗位职责是否落实，工 试验室内业资作程序，对经理部试验工作的管理方法、措施、效果、检查记录。 3、试验设备使用、运转、标定、保管人记录。 4、试验台帐的分类、方法： （1）各类材料的过程检查记录台帐； （2）各类试验报告的归档程序、分类方法； （4）试验室内环境是否卫生，仪器保养维护是否干净整洁。 第 8 页共 12 页 检查结果 整改要求 备注 检查内容 1、进场材料是否按规定及时复检，进场日期、取样时间、检验结果； 2、各类进场原材料是否有标识牌内容（产地、名称、进场日期、检验、数量）且清晰； 3、堆放是否符合要求，外加剂、水泥堆放库房是否有防湿层、钢筋应离地而50cm，应有防雨遮盖层，砂、碎石应分仓堆放整齐； 4、拌合站是否抽检； 5、进场水泥重量是否抽捡； 6、是否有配合比标识牌（原材产地、名称、等级、理论配合比及施工配比）； 7、岗位职责、工作程序、试验员、台帐。 水 泥 钢 筋 减水剂 速凝剂 料 （3）试验标准、依据是否组织学习； 检查人员： 被检单位：中铁 局 经部 被检单位负责人： 日期：
8
中铁二院咨询监理公司昆枢项目监理部
施工质量检查记录表
项目名称： 工程名称或里程位置： 第 9 页共12页
检查项目 检查内容 是否建立、运行情况、质检工程师持证及人数和到岗情况 源产地、计量、配合比、标识、标志、存放、堆料场地硬化、分仓、防潮、防锈 检查结果 整改要求 备注 质保体系 原材料（砂、石、水泥、钢材、外加剂） 执行设计文件情况；原材料、设备质量，使地基与基 础分部工程 用情况；分部工程质量 性能质量：承载力、基坑的变形监测等 观感质量 执行设计文件情况；原材料、设备质量 分部工程质量 主体结构分部工程 性能质量：材料放射性、沉降观测、各类构件连接强度试验、钢结构构件强度试验、焊缝质量及涂装性能等。 观感质量 执行设计文件情况；原材料、设备质量； 分部工程质量 建筑装饰装修分部工程 性能质量：门窗工程“三性试验”，幕墙工程：三性能检测，外墙饰面砖粘接强度检测、饰面板后置埋件拉拔强度检测情况等。 观感质量 执行设计文件情况；原材料、设备质量 建筑屋面分部工程 分部工程质量 性能质量：屋面淋水或蓄水试验，保温层厚度等。 观感质量 执行设计文件情况；原材料、设备质量 建筑给水排水及采暖分部工程 分部工程质量 性能质量：管道和设备水压试验，通球试验，卫生器具满水、通水试验等 观感质量 执行设计文件情况；原材料、设备质量 子分部工程质量 建筑电气分部工程 性能质量：接地装置、防雷装置的接地电阻测试，照明全负荷试验，大型灯具固定及悬吊装置过载测试，电器绝缘电阻测试等。 观感质量 检查人员： 被检单位：中铁 局 经部 被检单位负责人： 日期：
9
中铁二院咨询监理公司昆枢项目监理部
施工质量检查记录表
项目名称： 工程名称或里程位置： 第 10 页共12页执行设计文件情况；原材料、设备质量 子分部工程质量 通风与空调分部工程 性能质量：通风、空调系统试运行，制冷、制热系统试运行，风量、温度、噪声测试，风管严密性、水管压力试验，洁净室内洁净度检测等。 观感质量 执行设计文件情况；原材料、设备质量 子分部工程质量 电梯分部工程 性能质量：电梯空载、负载运行试验，电梯安全装置联动试验检测，曳引能力、超压静载、制动试验及噪声检测等。 观感质量 执行设计文件情况；原材料、设备质量 智能建筑分部工程 子分部工程质量 性能质量：系统检测，系统集成检测，接地电阻测试，电器绝缘电阻测试等。 观感质量 执行设计文件情况；原材料、设备质量 建筑节能分部工程 子分部工程质量 性能质量：围护结构实体检测，统节能性能检测等。 观感质量 测量 工程测量的自检、抽检、高程及控制桩、控测网。 试桩及工艺审批、桩距、桩径、桩数、配合软基处理 比及浆液耗量、抽检及检测、记录表、电脑小票等 开工报告及施组或施工方案、施工日志、检内业资料 查证、检验批、分项/分部/单位工程质量验收记录、变更设计资料、整改回复、既有线施工安全协议及施工方案。 弃土场的栏挡工程、排水系统、弃土的绿化处理、边仰坡的防护、泥浆的处置„„ 环水保 检查人员： 被检单位：中铁 局 经部被检单位负责人： 日期：
10
中铁二院咨询监理公司昆枢项目监理部
原材料、现场仪器、记录检查表
项目名称： 里程位置： 第 11 页共 12 页
检查项目 检查内容 质保体系：运行情况 、质检人员到位情况 三保体系 安全体系：运行情况、 安全员到位情况 环水保体系：运行情况、 工程处置情况 砂 产地、规格、型号 检查结果 整改要求 备注 分仓、标 识情况 分仓、标 识情况 存放、标 识情况 存放、标 识情况 存放、标 识情况 石 原 材料 钢材 水泥 产地、规格、型号 产地、规格、型号 产地、规格、型号 外加剂 产地、规格、型号 计量、组份、换算、交底、复试、现场标识 数量、型号、性能、 使用情况 型号、规格、数量 型号、规格、数量 型号、规格、数量 入模温度记录、签认 配合比 拌和站 入模温度 含气量 仪器 设 备 入模温度记录 含气量记录 坍落度记录 养护记录 坍落度 含气量记录、签认 坍落度记录、签认 养护记录、签认 检查人员： 被检单位：中铁 局 经部 被检单位负责人： 日期：
11
中铁二院咨询监理公司昆枢项目监理部
商品砼使用状况检查表
项目名称： 里程位置： 检查项目 协议 配合比 配料单 原材料 到场签认 到场检查 检查内容 是否签订 是否经过批准 与配合比的一致性 与配合比所用材料 的符合性 配合比、配料单的签认 坍落度、和易性、离析、 泌水 使用部位、到场时间、强度等级、配合比、配料单、 到场数量等 取样数量、同条件样品 现场检测、坍落度损失 及记录 现场检测及记录 现场量测及记录 养护时间、方式、记录 中心试验室对商品砼的检查记录（设备、标定、砂、石、水、水泥、外加剂、坍落度、配合比及配料单、 驻站试验员等） 第 12 页共 12 页 检查结果 整改要求 备注 使用台帐 取样 坍落度 含气量 入模温度 养护记录 拌合站检查记录 台账 检查人员： 被检单位：中铁 局 经部 被检单位负责人： 日期：
12
