南阳市基本医疗保险意外伤害登记表
姓名 性别 年龄 医疗类别 城镇职工 □ 城乡居民□ 住院科室 病床 社会保障号码 临床诊断 发病的时间、地点、原因、经过、病情 主治医师签名:
年 月 日 患者或家属签字 年 月 日 医疗机构医保办意见 签字盖章: 年 月 日 注：1、参保人员因意外伤害住院，应在入院后三日内填报此表和个人承诺书，否则发生的医疗费用医保中心不予支付；此表一式二份，医院和个人各持一份。
2、主治医师应根据患者主诉并结合伤情如实填报，由医院医保办审核把关后签署意见并加盖公章，经查与事实不符或有欺骗行为的，将以此作为处理依据。
3、应当从工伤保险基金中支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的、在境外就医的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。
