职工工伤待遇申请表

单位名称(申请人)： 申请时间： 编号：

姓名 身份证 号码 家庭住址 邮政编码 工伤发生 时间 经办人 签名 邮政 编码 单位联系人 性别 社会保障号 联系电话 工伤认定结论编号 联系 电话 出生年月日 申请待遇项目：  (一)工伤医疗费报销；  (二)一次性伤残补助金；  (三)一至四级伤残职工伤残津贴；  (四)生活护理费；  (五)辅助器具配置费；  (六)一次性工亡补助金；  (七)丧葬补助金；  (八)一至四级伤残职工停工留薪期满后死亡困难补助金；  (九)供养亲属抚恤金。

填 表 说 明

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为直系亲属，须提供直系亲属证明。 3、编号由受理的工伤保险经办机构填写。 4、申请何种待遇，请在该待遇名称前的中打。

5、申请工伤待遇应提交工伤认定结论、工伤(亡)职工身份证的复印件。 其中：

a.

申请医疗费报销的，应同时提交病历、医疗机构医药费

清单、、就近抢救或转外就医的批准证明。旧伤复发的还应提交旧伤复发确认结论。

b. c. 结论。

d. 申请供养亲属抚恤金的，应同时提供供养证明和供养者有效身份证明；对于因丧失劳动能力享受抚恤金还应提交丧失劳动能力鉴定结论。

申请 (二) 至 (八) 项的，应同时提交工伤职工有效的劳申请辅助器具配置费的，应同时提交辅助器具配置确认

动能力鉴定结论。