表C10—1 地上、地下管线保护措施验收记录表
编号： 工程名称 施工单位 验收部位 验收结果： 验收人员（签字）： 年 月 日 注：本表由施工单位填写，监理单位、施工单位各一份
表C10—2 基坑支护验收表
编号： 工程名称 三家满族小学 三家满族小学项目部 验收项目 验 收 内 容 有支护方案并经上级审批，针对性强，能指导施工，有专项安全技术交底 坑槽开挖深度不足2m，按规定放坡；超过2cm时，应有临边防护设施 坑槽开挖设置安全边坡应符合规范或技术要求；特殊支护做法符合设计要求 有效排水措施 坑外降水有防止临边建筑危险沉降措施 堆放置物料、器具应符合设计要求； 不符合规定要求时英应有加固措施 人员上下应设专用通道并有防滑措施 基坑作业人员必须有安全可靠立足点 垂直作业，必须有切实可行的隔离防护措施 光线不足时应设置足够的照明 有对支护变形和对毗邻建筑物及重要管线、道路的沉降观测方案和措施 项目负责人 支护方式 施工单位 验 收 结 果 序号 1 施工方案 2 临边防护 3 坑壁支护 4 排水措施 5 坑边荷载 6 上下通道 7 作业环境 8 基坑支护的监测 验收意见： 年 月 日 技术负责人 施工负责人 安全员 分包单位 负责人
表C10—3 基坑支护沉降观测记录表 编号： 工程名称： 监测项目： 工程地点： 监测仪器及编号： 监测单位： 委托单位： 日期 测点 J1 J2 J2 J4 J5 J6 J7 J8 J9 J10(增) J11(增) 相对 高度 第一次 本 次 累 计 第二次 第三次 第四次 第五次 第六次 本 次 累 计 本 次 累 计 本 次 累 计 本 次 累 计 本 次 累 计 进度 规范允许闭合差 现场实测闭合差 批准： 审核： 编写： 校对： 试验：
表C10—4 基坑支护平位移观测记录表 编号： 工程名称： 监测项目： 工程地点： 监测仪器及编号： 日期 测点 S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 s10(增) s11(增) 进度 第一次 相对高度 本 次 累 计 本 次 第二次 累 计 本 次 第三次 累 计 本 次 第四次 累 计 本 次 第五次 累 计 本 次 第六次 累 计 批准： 审核： 编写： 校对： 试验：
表C10—5 人工挖孔桩防护检查表 编号： 工程名称 施工单位 分包单位 序号 检查项目 项目负责人 分包负责人 检查内容与要求 有专项分包单位工人挖孔桩施工资质 一 资料 有经审批的专项施工组织设计 气体检测记录 有混凝土护壁强度监测记录 第一护壁高出地面20m及以上 二 井孔周边防护 井孔周边有防护栏杆并符合要求 夜间施工有指示灯 成孔后有盖孔板 井内有半圆平板（网）防护 三 井内防护 井内有上下梯 上下联络信号明确 送风管、设备数量满足并性能完好 四 送风 风管材料符合要求不破损 孔深超过5m施工过程坚持送风 五 护壁拆模 护壁及时 护壁拆模应经工程技术人员同意 井内作业，井上有人监护 六 井内作业 井内作业人员必须配戴安全帽，系安全带或安全绳 井内抽水，作业人员必须脱离水面 作业人员连续作业不超过2h 七 八 九 现场照明 配电箱 井孔内使用36v（含）以下安全电压照明 井孔内应使用防水电缆和防水灯泡 配电系统符合规范要求，漏电保护启动作电流不大于15Ma 料斗和吊索材质应具有轻、软性能，并应有防腐装置 垂直运输 机具符合规范要求 斗料装土、料不得过满 检查（检验）意见： 验收人签名 总包单位 分包单位 监理单位意见： 监理工程师（签字）： 年 月 日 注：本表由施工单位填写，监理单位、施工单位各存一份。
检查情况 表C10—6 特殊部位气体检测记录
编号： 工程名称 检测仪器 检测单位 部位 名称 规格型号 编号 施工单位 气体的种类和检测数值 是否 超标 检测人 注：本表由施工单位填写，监理单位、施工单位各存一份。
