急性中风静脉注射尿激酶知情同意书
您或您的亲人或委托人，脑部发生了严重的病变，医学称为脑梗塞或缺血性脑中风。此种病变，是因病人脑部的血流被血栓-栓塞阻断所造成，有可能产生永久性的伤害。如果有方法可以快速地溶解血栓，就有可能减少因血栓阻塞所引起的脑部伤害。 现在准备使用一种血栓溶解剂，名字叫尿激酶，是从健康人尿中提得的一种蛋白水解酶， 可直接使纤维蛋白溶酶原转变为纤维蛋白溶酶，可溶解血栓。对新鲜血栓效果较好。静注后半衰期18-27分钟。目前我们没有其它药物可以像尿激酶一样，能有效地治疗急性缺血性脑中风。脑中风的病人只有不到三分之一的机会可恢复到正常的功能。若使用这种血栓溶解剂将会增加百分之三十三复原的机会。虽然溶栓是目前所能建议的最好治疗方式，但有危险性：一百个使用溶栓治疗的病人，将会有十个病人(数倍于不用这种治疗的病人)可能引起脑部出血的危险。但是，研究显示并不会增加总的死亡率。
我们没有办法保证不会发生严重的脑部或是身体其它部位的出血，但在治疗后，我们将密切注意一切变化，并尽一切可能来防止及治疗药物产生的副作用。
您的权益绝对不会因为您不愿意接受这项治疗而遭受任何损害，届时我们将会采用其它的治疗方式。当您签名之后，代表您已了解这项治疗所可能带来的好处和危险性，并且表示您已同意/不同意接受尿激酶的治疗。
适应症 （在前如有，打√ ； 无，打 × ）
①年龄在18岁到75岁之间（但有人认为80岁也可以溶栓，有成功例子）； ②中风时间明确在6小时内；
③脑功能损害的特征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS 7—22分）； ④临床怀疑是急性缺血性脑中风脑CT已经排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。
⑤患者或家属签署知情同意书。 禁忌症:
① 既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；
② 近3个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外。 ③ 严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。
④ 体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。目前或过去6个月内有显著的出血障碍、易出血体质。
⑤ 已口服抗凝药，且INR>1.5；48小时内接受过肝素治疗（aPTT超出正常范围）。 ⑥ 血小板计数<100，000/mm3，血糖<2.7mmol/L（50mg）或＞400 mg / dl。 ⑦ 血压：收缩压>180mmHg，或舒张压>100mmHg。 ⑧ 妊娠，中风发作时并发癫痫 ⑨活动性内出血
⑩输注本药前，缺血性发作的时间已超过6小时或症状发作时间不明。
⑾输注本药前，急性缺血性中风的症状已迅速改善或症状轻微。（例如NIHSS＜6分） ⑿临床（例如NIHSS＞25）及/或适当之影像术评估为严重之中风（计算机断层大于1/3中大脑动脉灌流区之低密度变化）
⒀颅内肿瘤、动静脉畸形或血管瘤。易出血之肿瘤，心脏等肿瘤组织脱落导致的脑栓塞，夹层动脉瘤导致的脑梗塞，动脉瘤，静/动脉畸形。
⒁中枢神经系统损害之病史（肿瘤、血管瘤、颅内或脊柱的手术）。
⒂过久的或创伤性的心肺复苏术（超过2分钟）、过去10天内曾对无法压制之部位施行血管穿刺（如锁骨下静脉或颈静脉穿刺）。
⒃严重肝病，包括肝衰竭、肝硬化、肝门脉高压（食道静脉曲张）及急性肝炎。急性胰腺炎。最近3个月内曾患胃肠道溃疡。
⒄出血性视网膜病变，如糖尿病性（视觉障碍可能为出血性视网膜病变的指标）或其它出血性眼疾。
⒅细菌性心内膜炎，心包炎。
⒆其它（例如在排除条件未提到但会增加出血危险的状况，如血液透析患者、严重心衰竭或身体太衰弱者）
并发症
①药物过敏。
②出血（颅内、内脏、皮下等）。
③溶解血栓治疗后神经功能不能恢复或仅有部分恢复,遗留瘫痪、失语、痴呆、癫痫等后遗症。
④溶栓治疗无效；
⑤出血等情况，如需进一步诊断治疗，一切费用自行负责，与医院无关。 ⑥其他目前不能预知的一切意外情况，如血管溶栓成功后再闭塞。
我们已经充分理解以上适应症、禁忌症各项的含义，和溶栓的必要性、危险性、可能发生的并发症及意外等，经过慎重考虑后，对可能发生的问题能够理解，现签字按手印表态如下：
□同意自己承担风险，接受治疗 □不同意接受治疗
解释地点 病人姓名：
解释医师： 立同意书人： 解释时间： 年 月 日 时与病人之关系： 日 期： 年 月 日 时见证人签名：
日 期： 年 月 日 时
分分分
