黔东南州办公室关于印发黔东南州推进分级诊疗制度建设工作实施的方案通知-地方规范性文件

黔东南州办公室关于印发黔东南州推进分级诊疗制度建设工作实施方案的通知

各县（市），侗乡大健康产业示范区管委会、各省级经济开发区管委会，州各部门、各直属机构：

《黔东南州推进分级诊疗制度建设工作实施方案》已经第十三届州第102次常务会议研究同意，现印发给你们，请认真组织实施。

黔东南州办公室

2016年10月19日

黔东南州推进分级诊疗制度建设工作实施方案

为贯彻落实《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）和《黔东南州委黔东南州关于大力推动医疗卫生事业改革发展的实施意见》（黔东南党发〔2015〕17号）精神，进一步深化我州医药卫生改革，加快推进分级诊疗制度建设，特制定本实施方案。

一、总体思路

全面贯彻落实全国卫生与健康发展大会精神，按照省、州深化医药卫生改革的总体部署，坚持保基本、强基层、建机制的基本原则，以提高县、乡、村三级医疗卫生服务体系能力建设为重点，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，完善服务网络、运行机制和激励机制，综合运用医疗、医保、医药联动，引导优质资源下沉，形成“基层首

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诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”科学合理的就医秩序，逐步建立符合我州的“小病在基层，大病到医院，康复回社区”的分级诊疗就医格局。

二、基本原则

基层首诊。坚持群众自愿、引导，鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对于超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病，由基层医疗卫生机构首诊医疗机构根据诊疗常规以及转诊流程选择诊疗方式或转诊。

自主选择。首诊医疗机构引导转诊时应当尊重患者的知情权，认真介绍可转往的医院及其专科技术情况，最终由患者或患者家属自主选择是否转诊及转往的医院。

双向转诊。坚持科学就医、方便群众、就近转诊、提高效率，完善双向转诊程序，建立健全转诊指导目录，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。

急慢分治。明确和落实各级各类医疗机构急慢病诊疗服务功能，完善治疗-康复-长期护理服务链，为患者提供科学、适宜、连续性的诊疗服务。急危重症患者可以直接到二级及以上医院就诊。

分级诊疗。根据疾病的发病率和各级各类医疗机构间服务能力的差异以及手术分级等相关规定，常见病、多发病以及一类手术主要由基层医疗机构诊疗，二级医疗机构重点开展二、三级手术和急诊及重大疾病诊治，三级医疗机构重点开展三、四级手术和急危疑难疾病诊治，各级医疗机构首诊的疑难危重疾病则根据病情实施转诊；经上级医院诊断明确、治疗后病情稳定、进入恢复期或符合相关转诊条件的病例，则转回基层医疗机构接受康复、

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护理支持与管理。

上下联动。引导不同级别、不同类别医疗机构建立目标明确、权责清晰的分工协作机制，以促进优质医疗资源下沉为重点，推动医疗资源合理配置和纵向流动。

资源共享。医疗机构应根据患者病情合理开展各项检验、检查，减少不必要的重复检查。医疗机构间要大力推动医疗质量控制工作，努力实现同级医疗机构检验、检查结果互认，同时通过医师多点执业、城乡对口支援以及远程会诊等形式，加强上下级医疗机构间的技术合作和人才的有效交流，促进卫生资源合理利用。

三、工作目标

2016年底，在全州各级各类医疗机构（包括民营医疗机构）全面开展分级诊疗工作，重点做好高血压、糖尿病等病种的分级诊疗，探索建立双向转诊机制。

2017年底，进一步扩大常见病、多发病、慢性病、心脑血管疾病为重点的病种范围，高血压、糖尿病患者规范化诊疗和管理率达到40%以上；由二、三级医院向基层医疗卫生机构转诊人数年增长率在10%以上，实现预约转诊占公立医院门诊就诊量的比例提高到20%以上，基本实现大病不出县，逐步建立完善双向转诊机制。

到2020年底，基本实现全科医生签约服务全覆盖，各县（市）县域内就诊率提高到90%以上，分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系基本构建，实现县域内城乡居民大病不出县的目标，基本建立符合我州实际的分级诊疗制度。

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四、主要工作任务和措施

（一）建立基层首诊、双向转诊的分级诊疗模式。

1．推行基层首诊。各级卫生计生行政部门要加强指导不同级别、不同类别医疗机构完善功能、定位清晰、任务明确、规模适当的医疗服务体系基本构建，逐步建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。坚持群众自愿、引导、以患者病情为基础、充分尊重患者自主选择权，加强相关宣传。各级各类医疗机构实行基层首诊和双向转诊的分级诊疗制度，州域内参保就医患者原则上首选在乡镇卫生院、村卫生计生室、社区卫生服务中心（站）及其它非公非营利性医疗机构（一级）诊治，超出诊治范围的转诊到二级医院；原则上能在二级医疗机构或专科医院诊治的，一般不到三级医疗机构诊治；原则上能在州内三级医疗机构诊治的，一般不到省级和省外诊治。就医患者根据病情需要转上级医院诊治的，按照有关程序办理转院手续。经上级医院诊断明确、治疗后病情稳定、进入恢复期或符合相关转诊条件的患者，则转向下一级医疗机构接受治疗。（责任单位：州卫生计生委）

2．探索建立双向转诊机制。各医疗机构按照科学就医、方便群众、就近转诊、提高效率的原则，逐步建立完善双向转诊程序，实现不同级别和不同类别医疗机构之间的有序转诊，接受转诊患者的医疗机构对转诊患者优先安排就诊。重点畅通常见病、多发病患者和诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者向下转诊。每所基层医疗卫生机构及县级医院根据自身实际情况与2 所及以上的上级医院签订双向转诊协议。协议双方明确转诊流程以及双方责任和义务，以保持双向转诊通道顺畅有效，为患者提供连续、有效及安全的医疗服务。（责任单位：州卫生计生委）

3．建立特殊情况就医机制。 特殊人群（65岁以上老年人、0－6岁婴幼儿、重度残

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疾人、高危孕产妇等）按照“就近就医”的原则，自主选择医疗机构进行诊治。突发急、危、重症患者按照“就近就急”的原则进行抢救和住院治疗。经接诊的医疗卫生机构确认必须向上级医疗卫生机构转诊的按程序转诊。报销待遇按照城乡居民基本医疗保险执行。患者因某一疾病经县级医院转诊到上级医院住院治疗，办理出院手续后，如经原治疗医院确定为同一种疾病需再次住院治疗、复查等，可在医保管理部门备案后直接在原治疗医院诊治，诊治医院应简化程序优先安排住院。异地居住离退休人员和异地务工、就读参保人员，实行备案制管理，经参保机构同意，可在异地居住地就医，不需要再办理转诊手续，就医时首选举办医疗机构，并在5日内向参保机构电话报批，如需往上级医院转诊治疗的，按转诊程序规定向上级医院转诊，出院后按有关规定办理报销手续。尚未完成县级中医院建设的县，病人需要中医诊疗的，可选择在就近的州内县级中医院或上级中医院就诊，无需转诊或采取备案制。（责任单位：州卫生计生委、州人社局、州，排在第一位的部门为牵头部门，下同）

4．构建急慢分治的服务功能定位。城市三级综合医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务；城市三级中医医院主要是充分利用中医药（含民族医药，下同）技术方法和现代科学技术，提供急危重症和疑难复杂疾病的中医诊疗服务和中医优势病种的中医门诊诊疗服务。二级综合医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者，提供县域内常见病、多发病诊疗，以及急危重症患者抢救和疑难病转诊；二级中医医院主要是充分利用中医药技术方法和现代科学技术，提供区域内常见病、多发病、慢性病的中医诊疗，危急重症患者的抢救，疑难复杂疾病向上转诊服务；基层医疗机构、康复医院、护理院等承担常见病、多发病的一般诊疗服务，为诊断明确、病情稳定的高血压、糖尿病、心脑血管疾病等慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期癌症患者等提供治疗、康复、护理和临终关怀服务，向上级医院转诊超出自身服务能力的常见病、多发病及危急和疑难重症病人，传染病发现及转诊服务，以及提供妇幼保健、健康教

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育、计划生育等基本公共卫生服务。（责任单位：州卫生计生委）

（二）建立双向转诊流程。

5．完善双向转诊程序。患者上转：经基层首诊医疗机构首诊处置后，根据就医患者病情需要，符合上转条件的，应履行告知义务，在征得患者同意后，遵循自主选择、方便快捷、全程无缝及区别对待的原则，由医院填写转诊单，按程序向上级医院转诊。转出县域外的须在医保管理部门备案。对于不具备完全民事行为能力的患者，应征得其法定监护人同意。转诊范围包括：（1）涉及医疗服务内容超出医疗机构核准登记的诊疗科目范围的；（2）依据《医疗机构手术分级管理办法（试行）》规定，不具备相关医疗技术临床应用资质或手术资质的；（3）各种公共突发事件伤情严重或较重，处理能力受限的；（4）各种急性中毒（毒物、毒气、毒品等）症状严重或较重者；（5）慢性病急性发作期或急、慢性疾病患者病情较危重以及需要进行高压氧等特殊治疗，基层医疗卫生机构难以实施有效救治的；（6）在基层医疗卫生机构不能明确诊断的疑难复杂病例，需进一步诊治的；（7）依据有关法律法规，需转入专业防治机构治疗的； （8）精神障碍疾病的病情不稳定患者或病情基本稳定但基层医疗卫生机构处理无效的；（9）各级卫生计生行政部门规定的其它情况。患者下转：在二级及以上医疗机构就医患者，经诊治处置后，符合下转条件的，应履行告知义务，在征得患者同意遵循自愿、方便、安全的原则，按照双向转诊制度，由医院填写转诊单，按程序将患者转往下级医疗机构治疗或管理，上级医院应做好跟踪服务工作。对于不具备完全民事行为能力的患者，应征得其法定监护人同意。转诊范围包括：（1）普通常见病、多发病，急、慢性病缓解期，下级医疗机构有能力诊治的；（2）诊断明确的患者，处理后病情稳定，已无需继续住院或特殊治疗，但需长期管理的；（3）各类手术后病情稳定，仅需康复医疗或定期复诊的；（4）各种疾病晚期仅需保守、支持、姑息治疗或临终关怀患者，患者或家属自愿转诊的；（5）急性传染病症状已控制并渡过传染期的；（6）老年

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护理病例；（7）病情稳定的精神障碍患者；（8）自愿转回基层医疗卫生机构的；（9）各级卫生计生行政部门规定的其它情况。双向转诊要求：各级各类医疗机构应严格按照疾病诊疗范围、诊疗技术规范、双向转诊程序、服务流程、诊疗服务功能定位和《医疗机构手术分级管理办法（试行）》规定开展基层首诊、双向转诊工作，严格掌握转诊标准，保障科学合理的就医秩序。各医疗机构要做好转诊患者转出、转入信息登记工作，并利用城乡居民健康档案、电子病历和远程医疗系统等信息化手段，统一管理患者就医信息，为其提供整体、连续的医疗卫生服务。就医患者上转、下转转诊到所需医院住院治疗时，尊重患者自主选择权，按照转诊程序要求，不受任何医疗机构。（责任单位：州卫生计生委）

（三）以强基层为重点，完善分级诊疗服务体系。

6．加强基层医疗卫生人才队伍建设。通过基层在岗医师转岗培训、全科医生定向培养、提升基层在岗医师学历层次等方式，多渠道培养全科医生，逐步向全科医生规范化培养过渡，实现城乡每万名居民有2名以上合格的全科医生。加强全科医生规范化培养基地建设和管理，规范培养内容和方法，提高全科医生的基本医疗和公共卫生服务能力，发挥全科医生的居民健康“守门人”作用。建立全科医生激励机制，在绩效工资分配、岗位设置、教育培训等方面向全科医生倾斜。加强康复治疗师、护理人员等专业人员培养，满足人民群众多层次、多样化健康服务需求。（责任单位：州卫生计生委、州编委办、州教育局、州财政局、州人社局）

7．大力提高基层医疗卫生服务能力。通过举办或购买服务等方式，科学布局基层医疗卫生机构，合理划分服务区域，加强标准化建设，实现城乡居民全覆盖。通过组建医疗联合体、对口支援、医师多点执业等方式，鼓励城市二级以上医院医师到基层医疗卫生机构多点执业，或者定期出诊、巡诊，提高基层服务能力。强化乡镇卫生院基本医疗服务

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功能，提升急诊抢救、二级以下常规手术、正常分娩、高危孕产妇筛查、儿科等医疗服务能力。大力推进社会办医，鼓励符合条件的医师开办个体诊所，就地就近为基层群众服务。提升基层医疗卫生机构中医药服务能力和医疗康复服务能力，加强中医药特色诊疗区建设，推广中医药综合服务模式，充分发挥中医药在常见病、多发病和慢性病防治中的作用。在民族地区要充分发挥少数民族医药在服务各族群众中的特殊作用。（责任单位：州卫生计生委、州人社局、州、州财政局）

8．全面提升县级公立医院综合能力。根据服务人口、疾病谱、诊疗需求等因素，合理确定县级公立医院数量和规模。按照“填平补齐”原则，加强县级公立医院临床专科建设，重点加强县域内常见病、多发病相关专业，以及传染病、精神病、急诊急救、重症医学、肾脏内科（血液透析）、妇产科、儿科、中医、康复等临床专科建设，提升县级公立医院综合服务能力。在具备能力和保障安全的前提下，适当放开县级公立医院医疗技术临床应用。县级中医医院同时重点加强内科、外科、妇科、儿科、针灸、推拿、骨伤、肿瘤等中医特色专科和临床薄弱专科、医技科室建设，提高中医优势病种诊疗能力和综合服务能力。通过上述措施，将县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。（责任单位：州卫生计生委、州人社局、州、州财政局）

9．整合推进区域医疗资源共享。探索推进整合二级以上医院的检查检验、消毒供应中心等资源，向基层医疗卫生机构和慢性病医疗机构开放。探索设置的区域医学检验机构、病理诊断机构、医学影像检查机构、消毒供应机构和血液净化机构，实现区域资源共享。加强医疗质量控制，推进同级医疗机构间以及医疗机构与检查检验机构间检查检验结果互认。鼓励城市三级医院与县级医院，县级医院与基层机构组建医疗联合体，推行大型医院与社区卫生服务机构建立紧密型医疗集团。（责任单位：州卫生计生委）

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10．加快推进医疗卫生信息化建设。加快全民健康保障信息化工程建设，建立区域性医疗卫生信息平台，实现电子健康档案和电子病历的连续记录以及不同级别、不同类别医疗机构之间的信息共享，确保转诊信息畅通。鼓励二、三级医院向基层医疗卫生机构提供远程病理诊断、远程影像诊断、远程心电图诊断等远程诊断服务，鼓励有条件的地方探索“基层检查、上级诊断”的有效模式。2016年，二级及以上医院全部建成远程会诊平台，实现远程会诊全覆盖。 2017年，力争实现全民健康信息化建设项目基本覆盖全部三级、县级医院和80%以上的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）。（责任单位：州卫生计生委、州、州财政局、州工信委、州科技局）

（四）建立健全分级诊疗保障机制。

11．建立家庭医生签约服务制度。通过引导，推进居民或家庭自愿与签约医生团队签订服务协议，签约医生团队由二级及以上医院医师与基层卫生机构（社区服务中心）医务人员组成，各基层卫生机构（社区服务中心）要成立签约服务团队，负责为居民签约并提供预防、保健、康复、健康管理等基本医疗、基本公共卫生服务。签约服务以老年人、慢性病和严重精神障碍患者、儿童、残疾人等人群为重点，逐步扩展到普通人群。明确签约服务内容和签约条件，确定双方责任、权利、义务及其他有关事项。签约服务费用主要由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民个人分担等渠道解决。签约医生或签约医生团队向签约居民提供约定的基本医疗卫生服务，除按规定收取签约服务费外，不得另行收取其他费用。慢性病患者可以由签约医生开具慢性病长期药品处方，探索多种形式满足患者用药需求。（责任单位：州卫生计生委、州人社局、州、州财政局）

12．加快建立全州统筹的城乡医保管理。整合城镇居民医保和新农合管理职能和经办资源，实现城乡居民医保统一、待遇一致，推动分级诊疗制度的建立。加强基本

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医保、城乡居民大病保险、疾病应急救助、医疗救助和商业保险等多种保障制度的衔接，全面实施城乡居民大病保险制度和疾病应急救助制度，进一步减轻群众医药费用负担。进一步完善差别化的医保支付，拉开不同级别定点医疗机构间医保基金起付标准和报销比例，实行分级诊疗医保差别化报销。推行以按病种付费、按人头付费、按床日付费等复合型付费方式改革。加大推进临床路径管理。11类精准扶贫参合人员在本州范围内县、乡两级医疗机构或经转诊、备案至州级以上医疗机构住院不设起付线。（责任单位：州医改办、州编委办、州民政局、州人社局、州卫生计生委）

13．健全医疗服务价格形成机制。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，综合考虑取消药品加成、医保支付能力、群众就医负担以及全州经济社会发展水平因素，合理提高医疗服务等项目价格，降低药品和高值医用耗材价格，降低大型医用设备检查价格，合理提高诊疗、手术、中医、康复、护理、急诊急救等体现医务人员劳务价值的项目价格。价格调整要与医保支付同步实施。逐步推进公立医院实施按临床路径、按病种、按服务单元收费等多种复合收费模式，健全医疗服务价格机制。（责任单位：州、州人社局、州卫生计生委）

14．构建医疗机构分工协作机制。以提升基层医疗卫生服务能力为导向，以人才培养、专科服务技术、医院管理为重点，探索建立包括医疗联合体、对口支援等在内的多种分工协作模式。州人民医院、贵州医科大学第二附属医院、州中医院在与黄平、台江、从江、丹寨、麻江、榕江等县开展医疗联合体试点工作的基础上，以“3＋2＋1”纵向模式，继续扩大试点范围。全面落实三级医院对支援县级公立医院和杭州市对口帮扶工作，通过医联体、对口帮扶建立合作关系，引导三级医院在职医务人员到县级公立医院帮扶工作。州内三级医院对二级医院、二级医院对基层医院转诊的患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务。县级公立医院要加强基层医疗卫生机构尤其是乡镇中心卫生院的技术帮扶指

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导和人员培训，探索建立县与乡、乡与村一体化管理机制，加快形成基层首诊、双向转诊、分级诊疗、上下联动、利益共享、固定有序的紧密型医联体，确保医疗服务顺畅高效。（责任单位：州卫生计生委、州财政局、州、州人社局）

五、工作要求

（一）加强组织领导。分级诊疗工作涉及面广、性强，具有长期性和复杂性，各县（市）和相关部门要本着坚持不懈、持之以恒的原则，切实加强组织领导，将其作为核心任务纳入深化医药卫生改革工作的总体安排，建立相关协调机制，明确任务分工，结合本地实际，研究制定切实可行的实施方案。各级各类医疗机构要成立双向转诊组织机构，明确分管领导、承办科室和专（兼）职人员负责，制定具体实施细则，确保分级诊疗双向转诊工作的落实。

（二）明确部门职责。各级要加强统筹安排，各有关部门要紧紧围绕分级诊疗制度，建立分工协作机制，认真履职尽责，加强配合，共同推进分级诊疗工作深入开展。医改办要建立协作会商机制，加强与有关部门的沟通协调，及时解决推进过程中的具体问题。卫生计生行政部门要加强对医疗机构规划、设置、审批和医疗服务行为监管，明确双向转诊制度，优化转诊流程，牵头制定常见疾病转诊标准，指导相关部门制定完善相关疾病诊疗指南和临床路径，完善新型农村合作医疗制度支付。发改部门要切实加强医疗服务收费价格管理，根据医院等级制定差异化的医疗服务价格，通过价格杠杆，引导患者首选基层就医。门要进一步完善不同等级公立医院间的差别支付，拉开县级及以下基层医疗机构和州级医疗机构间的支付差距。通过报销支付比例的调整促进患者合理的就医流向。财政部门要配合分级诊疗相关工作，争取改革配套资金。宣传部门要加大对分级诊疗的宣传力度，加强引导，促使该项家喻户晓。医疗机构要加强对医务人员开

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展双向转诊的培训，使所有医务人员均熟练掌握双向转程序和要求，引导患者合理流动就诊。

（三）加强督导考核。加强对医疗机构基本医保目录外药品使用率、药占比、次均费用、参保人员负担水平、住院率、平均住院日、复诊率、人次人头比、转诊转院率、手术和择期手术率等指标的监控，定期对定点医疗机构医疗服务质量、均次（病种）费用、参保（合）患者医疗费用实际补偿比等进行公示。各相关部门要密切配合，制定分级诊疗工作监督考核制度，建立督促督查、考核问责机制，确保分级诊疗制度落到实处。对开展分级诊疗制度工作成绩显著的单位和个人在全州进行通报表扬。对分级诊疗重视不够，群众反映问题较多的单位和个人，要采取约谈并限期整改，视情节轻重予以相应处罚。

（四）强化宣传引导。充分发挥电视、广播、报纸等公共媒体作用，加强分级诊疗、医保及防病治病知识等方面的宣传和解读，引导群众提高对基层医疗卫生机构和分级诊疗的认知度和认可度，改变群众就医观念和习惯，合理、就近、优先选择到基层医疗卫生机构就诊。总结推广典型经验，宣传工作成效，增强人民群众和医务人员信心，及时回应社会关切，合理引导社会预期，营造良好的工作氛围和社会环境。

（五）加强信息报送。各医疗机构要认真做好双向转诊信息的登记报送工作，落实专人收集审核，确保信息真实准确。双向转诊信息实行季报制，各县（市）卫生计生局、州级医疗单位（贵州医科大学第二附属医院）分别于每年1、4、7、10月5日前将上一季度双向转诊信息报送至州卫生计生委。

附件

分级诊疗工作考核评价标准

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到2017年，分级诊疗工作应当达到以下标准：

一、基层医疗卫生机构建设全部达标，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例≥65%。

二、每县（市）至少拥有一所二级甲等综合医院、一所二级中医类医院（难以达到的，其综合医院设中医科或中医部）、二级妇幼健康服务机构，县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。

三、每万名城市居民至少拥有2名以上全科医生，每个乡镇卫生院至少拥有1名以上全科医生。家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。

四、居民2周患病首选基层医疗卫生机构的比例≥70%。

五、完成远程医疗平台软件开发、硬件采购、系统部署工作，开通远程医疗服务，覆盖州、县、乡三级医疗卫生机构。

六、整合现有医疗卫生信息系统，结合全民健康信息化建设项目，建立分级诊疗管理信息系统，基本覆盖全部二、三级医院和80%以上的乡镇卫生院、社区卫生服务中心。

七、三级和二级医院向康复、护理等慢性病医疗机构和基层医疗卫生机构转诊人数年增长率10%以上。

八、全部县级医院与三级医院，全部社区卫生服务中心、乡镇卫生院与二、三级医院

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建立稳定的技术帮扶和分工协作关系。

九、高血压、糖尿病患者规范化诊疗和管理率达到40%以上。

十、提供中医药服务的社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务站、村卫生计生室占同类机构之比分别达到100%、100%、85%、70%，基层医疗卫生机构中医诊疗量占同类机构诊疗总量比例≥30%。

来源: http://www.fae.cn/fg/detail2029606.html

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