工程名称： 施工单位 致 （项目监理机构） 事由： 申报内容 附件： 项目经理（签字）： 年 月 日 项目监理机构签收人： 年 月 日 附注：此表适用于没有专用表格，根据合同规定和监理要求又必须向（总）监理工程师申请、报审、请批、申报和报告等。要求回复时，项目监理机构使用监理工程师通知书书面答复。 本表由施工单位填写，一式四份，经项目经理机构签收后，施工单位留存一份，项目监理机构收存三份。 监理单位
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