（放射科、CT室） 月医疗质量与安全管理考核标准(100分)
项目 分值 考评内容 评分方法 发生违法执业事件（如：非注册医师当班、 一、相关法律法规5分 5 认真执行《执业医师法》，依法执业；掌握相关制度、法律。 科室医疗质量控制小组每月活动一次，并有书面记录。 科室业务学习（规章制度、法律法规、操作规范、临床诊疗指南）； 三基考核 无证人员单独操作），该项不得分。相关制度、法律规定，随机考核，不熟悉不得分，部分掌握每人次扣0.5分。 5 5 查质量控制小组活动记录，无记录不得分，记录不完善，缺项的每项扣0.2分。 每半月学习一次；记录本仅有记录，医师未真正学习的每次扣1分； 每月一次，医师未真正被考核的本项不得分；有5 二、质量管理30分 培训资料、签到表、试卷、成绩缺项漏项每项扣0.5分。 5 “危急值”报告制度。 发现1例次未登记扣1分，登记不全每项扣0.2分，医师未处理与记录各扣0.5分。 抢救预案、流程不完整，抢救药品器材有缺陷每5 紧急意外抢救预案、流程 项扣1分，知晓率100%、抢救能力不达标，每人次扣1分。 5 建立临床随诊制度，与临床医生密切联系，必要时参加临床病例讨论。 查看临床随诊登记本，每月一次联系讨论，无记录不得分，记录不全缺陷每项扣1分。 随机各抽取20张X光片检查，降低1%扣1分。 扣分理由 得分 CT、MRI检查阳性率≥60%；大型X光机检查阳9 性率≥50%； 三、影像质量25分 8 报告书写合格。 8 预约及报告时限。 （1）项目填写齐全；（2）字迹清楚，无错别字， 无涂改；（3）审核签名，有上级医师审签。抽查X线片、CT片、MRI报告各30份，发现一份报告单每张每处不合格扣1分。 （1）X线普通平片平诊24小时内、急诊半小时 内出报告。（2）胃肠造影检查预约＜2天，≤当日出具报告。（3）CT、MRI预约＜3天，≤当日出具报告；疑难病例≤48小时出具报告。随机检查，发现一次不合格扣1分。 随机抽查科主任及当班人员核心制度知晓 情况，完全不知晓该项不得分；部分知晓扣1分； 抢救记录有缺陷，缺相关科室会诊1例扣0.2分、无抢救记录1例各扣0.2分； 四、医疗核心制度 20分 20 核心制度知晓情况： （首诊负责制度、危重患者抢救制度、交制度、疑难、危重病例讨论制度、查对制度、新技术新项目准入制度等） 疑难、危重病例讨论每月至少一例次，不讨论不得分；讨论格式缺陷一项扣0.5分。 五、医疗不良事件5分 5 医疗质量安全不良事件 （≥20件/100张开放床/年）。 质量活动科主任和医师参加情况 完成医院指令性任务比例100% 发现漏报瞒报1例，该项不得分；每上报1例加分1分。 医院组织的各项培训活动，科主任或医师无故不到每人次扣0.5分。 医院下达指令性任务无故不完成每次扣1分。 凡是纠纷提到医务处，科室存在责任，未发生费4 4 七、其它 15分 4 发生患者投诉，科室存在责任 用，该项不得分；发生费用该项不得分并按照《冀州市医院医疗事故防范处理预案》处理。 3
外请专家会诊登记、审批手续是否齐全。 上报外请专家人数及会诊或手术人数，发现漏报外请会诊，该项不得分。
