附件2：
松树乡卫生院
控烟巡检工作记录
巡检时间段： 年 月 日 至 年 月 日
巡检人员：
医务人员：
1.是否看到医务人员在办公区域吸烟？ 是： 否：
共有 人吸烟，姓名：
吸烟地点：
2.是否进行劝阻吸烟？是： 否：
劝阻人： 劝阻结果：
3.是否看到医务人员中有人敬烟？是： 否：
人员姓名：
4.是否看到医务人员中有人接受别人的敬烟？是： 否：
人员姓名：
5.对相关医务人员的处理意见建议：
科室（卫生室）：
1．科室（卫生室）内是否看到烟头？ 是： 否：
科室（卫生室）名称：
2．科室（卫生室）内是否摆放烟具？ 是： 否：
烟具名称： 科室（卫生室）名称：
3.对相关科室（卫生室）的处理意见建议：
访者、患者：
1．是否看到有来访者在科室（卫生室）吸烟？ 是： 否：
吸烟地点（科室）：
2．是否进行劝阻来访者吸烟？是： 否：
劝阻人： 劝阻结果：
3．是否看到有患者在科室（卫生室）吸烟？ 是： 否：
吸烟地点（科室）：
4．是否进行劝阻患者吸烟？是： 否：
劝阻人： 劝阻结果：
其他：
1．是否看到有医务人员、来访者、患者在办公区域吸烟？
吸烟地点（具体位置）：
2. 是否进行劝阻吸烟？是： 否：
劝阻人： 劝阻结果：
3.对相关人员的处理意见建议：
