中小学生心理健康档
个人 简介 姓名 班级 籍贯 身体 状况 血型 既往病史 性别 民族 联系电话 生理缺陷 出生年月日 政治面貌 家庭情况 家庭住址 家庭人口 父母联系电话 父亲 姓名 年龄 是否独生 有无宗教信仰 职业 你对他（她）的喜爱程度 非常喜欢（ ） 喜 欢（ ） 无所谓（ ） 不 喜 欢（ ） 非常喜欢（ ） 喜 欢（ ） 无所谓（ ） 不 喜 欢（ ） 差（ ） 差（ ） 母亲 居住环境 家庭氛围 很好（ ） 很好（ ） 较好（ ） 较好（ ） 一般（ ） 一般（ ） 心理健康状况 人格完整 智力正常 健康状态 不良状态 心理障碍 心理疾病 情绪健康 意志健全 适应能力 自我评价 人际关系 心理行为符合改年龄段 影响学生个人生活的重大事件 家庭成员死亡 父母离异 与教师同学关系紧张 生活环境或条件改变 情感问题 其他 困惑与烦恼 备注：
