内二科急性胰腺炎

一、概述

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是指多种病因弓起的胰酶激活，继以胰腺局部反应为主要特征，伴或不伴其他器官功能改变的疾病，主要表现为突然发作呈持续性的上腹部剧痛，伴有发热、恶心呕吐、血清和尿淀粉酶活性增高，其病因包括胆道疾病、饮酒、高脂血症、壶腹乳头括约肌功能不良、感染性原因(如柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、蛔虫症)，自身免疫性疾病(如系统性红斑狼疮、干燥综合征)等因素。我国以胆道疾病、高甘油三酯血症和乙醇因素多见，其机制主要包括共同通道学说、十二指肠反流学说、胰胆管梗阻学说、循坏障碍学说等。临床上分为轻度急性胰腺炎(MAP)、中度急性胰腺炎(MSAP)和重度急性胰腺炎(SAP)。MSAP器官功能衰竭48小时内不能自行恢复便过渡到SAP，SAP临床分为急性炎症反应期、全身感染期和残余感染期三期。本病应属中医“腹痛”范畴。据《黄帝内经·灵柩》载：“腹胀胸满，心尤痛甚，胃心痛也……痛如以锥针刺其心，心痛甚者，脾心痛也。”症状的描述与AP的临床表现比较符合。AP归属于中医“腹痛”“脾心痛”范畴，《国家标准中医临床诊疗术语一证治要览》将急性胰腺炎中医病名称为“胰瘅”。 二、诊断 【西医诊断】

1.临床表现 （1）症状：

①腹痛 95%的急性胰腺炎患者有腹痛，多突然发作，呈持续刀割样，以上腹部多见。约一半患者腹痛可向左背部放射；腹痛通常持续48小时。

②恶心、呕吐：呕吐物多为胃内容物,重者可混有胆汁,甚至血液。呕吐后患者症状无减轻。

③发热：发热常源于全身性炎症反应综合征(SIRS)、坏死胰腺组织继发细菌或真菌感染，而发热、黄疽多见于胆源性胰腺炎。

④黄疽：一般情况下，急性胰腺炎患者可无黄疸；若因胆道因素发病，或因胰头肿大、假性囊肿、囊肿压迫胆总管或合并肝脏损害等可出现黄疸。

⑤腹胀、便秘：多见于SAP合并麻痹性肠梗阻。

⑥呼吸、循环、肾功能等多器官功能衰竭：发生于SAP。 （2）体征 ①腹部体征：轻症者仅为轻压痛,重症者可出现腹膜刺激征、胰源性腹水征，Grey-Turner征、Cullen征；部分患者因脾静脉栓塞出现门静脉高压体征。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。

②全身体征：与病变的严重程度有关。黄疸可在胆石性胰腺炎见到，提示可能有远端胆总管胆石性梗阻水肿的胰头压迫胆总管所致；SAP患者多有循环系统、呼吸系统、泌尿系统、血液系统等异常改变。

（3）实验室检査

①血常规：白细胞总数和中性粒细胞分类可以增高。

②血清淀粉酶：AP起病6小时后,血清淀粉酶>500U/L(Somogyi单位)可确诊。

③尿淀粉酶：AP起病8~12小时后开始升高，常可>1000U/L(Somogyi单位)。若仅尿淀粉酶升高，尚不能诊断胰腺炎，但应继续动态监测血尿淀粉酶变化。

④另外，血脂肪酶、血胰蛋白酶原、尿胰蛋白酶原、胰蛋白酶抑制物(PSTI)对诊断AP

均有一定意义。

⑤血钙：AP时，血钙明显下降提示胰腺广泛坏死；当血钙<1.75mmol/L(7mg/dl)时，提示患者预后不良。

⑥血糖：可呈暂时性升高。空腹血糖水平持续升高,提示广泛胰腺坏死，预后不良。 ⑦C反应蛋白(CRP)：发病72小时后CRP>150mg/L时，提示胰腺组织坏死。 （4）辅助检査

①X线检：腹部平片可见肠麻痹。胸片可表现为双肺底和胸膜腔改变。

②B超检查：轻症者胰腺呈均匀增大，回声减低，胰腺界线不清；重症者胰腺呈普遍增大，回声不均匀，或有散在回声，胰腺表面不光滑，有渗液；B超可清晰显示结石、假性囊肿和脓肿。

③CT、MRI检查：CT扫描作为诊断AP的标准影像学方法，且发病1周左右的增强CT诊断价值更高，可有效区分液体积聚和坏死的范围；在SAP的病程中，应强调密切随访CT检查，建议按病情需要，平均每周1次；CT将胰腺炎的严重程度分为A~E级。

A级：影像学为正常胰腺。

B级：胰腺实质改变，包括胰腺局部或弥漫性肿大，胰腺内小范围的积液(侧支胰管或直径<3cm的胰腺坏死所致)。

C级：胰腺实质及周围炎症改变，除B级所述胰腺实质的变化外，胰腺周围软组织也有炎症改变。

D级：除上述表现外，胰周有单一液体潴留或有蜂窝织炎。

E级：广泛的胰腺外积液和囊肿，包括胰腺内显著的积液坏死、胰腺周围的积液和脂肪坏死、胰腺囊肿。

急性胰腺炎分级和胰腺坏死评分

CT分级 评分 坏死面积 评分 A 0 无 0 B 1 1/3 2 C 2 1/2 4 D 3 ＞1/2 6 E 4

按照改良CT严重度指数(modified CT severity index,MCTSI)，胰腺炎性反应分级为：正常胰腺(0分)，胰腺和(或)胰周炎性改变(2分)，单发或多个积液区或胰周脂肪坏死(4分)；胰腺坏死分级为：无胰腺坏死(0分)，坏死范围≤30%(2分)，坏死范围>30%(4分)；胰腺外并发症，包括胸腔积液、腹水、血管或胃肠道病变等(2分)。评分≥4分可诊断为MSAP或SAP。

此外，MRI也可以辅助诊断AP。 【中医辨证分型】

急性胰腺炎病因多样，包括饮食不节、饮酒、蛔虫内扰、六淫之邪、七情等。病机演变主要以湿、热、瘀、毒蕴结中焦致脾胃升降、肠之传化、肝之疏泄失常为主，最终导致腑气不通，并可有郁，结、湿、热、瘀、厥、脱七个关键环节。究其病性，在本则为脾胃运化失常，属虚；在标为气滞，湿热、实热、血瘀，属实。其病位主要在脾、胃、肝、胆，常涉及心、肺、肾、脑、肠等多个脏腑。急性胰腺炎治疗应重点掌握清热解毒、通里攻下、活血化瘀和理气疏肝四大原则。本病起病急,部分病例来势凶猛，迅速恶化而危及生命,若经内科治疗无效,应及时转外科手术治疗。

1.急性期

（1）肝郁气滞证

主症：上腹阵痛或窜痛,或向左季肋部、左背部放射；腹胀,矢气则舒,可无发热。 次症：情志抑郁,急躁易怒,善太息；恶心或呕吐；嗳气呃逆；舌淡红,苔薄白或薄黄；脉弦紧或弦数。

（2）肝胆湿热证

主症：上腹胀痛,拒按或腹满胁痛；舌质红,苔黄腻或薄黄。

次症：发热口渴,口干口苦；身目发黄,黄色鲜明；呃逆恶心,心中懊怅；大便秘结或呈灰白色,小便短黄；倦怠乏力；脉弦数。

（3）腑实热结证

主症：腹痛剧烈,甚至从心下至少腹痛满不可近；有痞满燥实坚征象。

次症：恶心呕吐；日晡潮热；口干口渴；小便短赤；舌质红,苔黄厚腻或燥；脉洪大或滑数。

（4）瘀热(毒)互结证

主症：腹部刺痛拒按,痛处不移；或可扪及包块,或见出血,皮肤青紫有瘀斑。

次症：发热夜甚；口干不渴；小便短赤,大便燥结；舌质红或有瘀斑；脉弦数或涩。 主症2项加次症2项即可诊断。 （5）内闭外脱证

主症：脐周剧痛：呼吸喘促,面色苍白,肢冷抽搦。

次症：恶心呕吐；身热烦渴多汗,皮肤可见花斑；神志不清；大便不通,小便量少甚或无尿；舌质干绛,苔灰黑而燥；脉沉细而弱。

2.恢复期

主要据瘀留伤正、肝脾不和、肝胃不和、热灼津伤、胃阴不足之轻重不同,表现症舌脉侧重不同。 三、治疗方案

1.治疗原则

发病初期的处理和监护；补液；镇痛；抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用；血管活性物质的应用；抗生素应用；营养支持；免疫增强剂应用；预防和治疗肠道衰竭；中医中药运用通腑导滞治疗；胆源性的内镜治疗；并发症的处理；手术治疗。

2.中医中药辨证诊治 （1）急性期 ①肝郁气滞证

治法：疏肝理气通腑；

主方：柴胡疏肝散合清胰汤加减，常用药：柴胡、香附、炒枳壳、白芍、陈皮、川芎、生大黄(后下)、法半夏、黄芩、延胡索、郁金、丹参、檀香、砂仁(后下)、甘草；

②肝胆湿热证

治法：清利肝胆湿热；

主方：茵陈蒿汤合龙胆泻肝汤(或清胰汤加减，常用药：茵陈、龙胆草、大黄(后下)、栀子、柴胡、枳实、木香(后下)、黄连、延胡索、黄芩、车前子、通草、生地黄、当归；

③腑实热结证

治法：清热通腑攻下；

主方：大柴胡汤合大承气汤加减，常用药：柴胡、枳实、半夏、黄芩、生大黄(后下)、玄明粉(冲)、白芍、栀子、连翘、桃仁、红花、厚朴、黄连；

④瘀热(毒)互结证

治法：清热泻火,祛瘀通腑；

主方：泻心汤或大黄牡丹皮汤合膈下逐瘀汤加减；常用药：大黄、黄连、黄芩、当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、延胡索、生地黄、丹参、厚朴、炒五灵脂、牡丹皮、水牛角(先煎)、玄明粉(冲)；

毒热重者酌情加用黄连解毒汤、犀角地黄汤、清胰汤、安宫牛黄丸。 ⑤内闭外脱证

治法：通腑逐瘀,回阳救逆；

主方：小承气汤合四逆汤加减，常用药：生大黄(后下)、厚朴、枳实、熟附子、干姜、甘草、葛根、赤芍、红花、生晒参(另炖)、代赭石(先煎)、生牡蛎(先煎)；

（2）恢复期

根据正虚邪恋,主要表现为瘀留伤正,或见肝脾不和、肝胃不和、热灼津伤、胃阴不足之证,宜以调理脾胃、疏肝化湿为则。方用平胃散、柴胡疏肝散、桃仁六君子汤、养胃汤等(临床据余邪性质及气血阴阳虚损的不同辨证施治)。

（3）随证加减用药

黄疸重者加茵陈；热重者加蒲公英、败酱草、紫花地丁、金银花、栀子、连翘；食积者加焦三仙,莱菔子；大便不通者加玄明粉；口渴明显者加生地黄、玄参；腹胀明显者加莱菔子、瓜蒌；痛甚者加延胡索；瘀重者加三棱、莪术；呕吐重者加法半夏、紫苏梗、竹茹；便血或呕血者加三七粉、茜草根；汗多亡阳者加龙骨、牡蛎；因胆道蛔虫病引起者加乌梅、苦楝皮根、使君子；表现为结胸里实证者,加甘遂、玄明粉。

3.辨证要点

（1）辨轻重缓急

可分为急性期、恢复期。急性期初起：正盛邪轻，多为气滞邪壅，逐步过渡到正盛邪实多为湿热内蕴、瘀毒互结、邪热内陷、上迫于肺、热伤血络，成气血逆乱之危候。恢复期：正虑邪恋，多伴气血阴阳不足。

（2）辨正邪虚实

急性期治疗以祛邪为主，据邪气性质可采用通里攻下、清热解毒、活血化瘀等法。恢复期据正虚之后脏腑阴阳气血不同，予养阴益气、疏肝理气、健脾和胃等法。

（3）辨脏腑气血

病性以里、实、热证为主。病位在脾、胃、肝、胆，并涉及心、肺、肾、脑、肠。总由肝胆脾胃气机升降失常，导致痰浊、瘀血、湿热(毒热)蕴结中焦，向上影响肺宣发肃降，或扰乱心神；向下影响大肠传导变化，伤及肾阴肾阳。

5.中医特色治疗

防治肠功能衰竭治疗上通腑导滞是重要的特色，大承气汤或大柴胡汤加减是重要的方剂；生大黄或玄明粉是常用的单味药，在疾病伴有肠麻痹阶段，选择大承气汤加减灌肠，可选择玄明粉脐部外敷；当肠蠕动恢复，可改为口服中医汤剂。

6.西医治疗 （1）常规处理

监护、禁食、胃肠减压；维持水电解质平衡、营养支持治疗；抑酸治疗(质子泵抑制剂、H1受体拮抗剂)、生长抑素及其类似物；必要时谨慎使用镇静和镇痛药物。

（2）对因治疗 ①胆源性胰腺炎：对胆源性胰腺炎有胆道梗阻或有化脓性胆管炎者行急诊内镜治疗，引流胆道,去除导致病情迅速发展的病因；若内镜治疗失败，应转为开腹手术。

②高血脂性胰腺炎：限用脂肪乳剂，避免应用可能升高血脂的药物。可采用降脂药物、小剂量低分子肝素和胰岛素。

③酒精性胰腺炎：减少胰液、胃酸分泌，缓解Oddi括约肌痉挛，改善胰液的引流状态。 ④其他病因：如高钙性急性胰腺炎，需做降钙治疗和相应的甲状旁腺手术；对病因不明者，仔细观察有无隐匿病因出现。

（3）抗菌药物

按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发[2004]285号)执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

7.诊疗流程(图1，图2，图3)

图1 急性胰腺炎（AP）诊断流程

图2 急性胰腺炎（AP）治疗流程

图3 急性胰腺炎（AP）中医诊疗流程

EST或经内镜鼻胆管引流术(ENBD)；合并胆道梗阻或化脓性胆管炎时，可选择EST或ENBD。

8.注意事项

（1）对SAP患者在急性炎症反应期后可能会出现继发感染期，因此防治肠功能衰竭的指施不宜过早停止。

（2）胆囊结石相关的AP在恢复后应尽早行胆囊切除术，以防再发。

（3）急性胰腺炎患者急性期应绝对禁饮食，使胃肠道处于“休息\"状态，从而减少胰腺分泌，降低胰管内压力。当腹痛、恶心、呕吐等症状消失，大便通畅后，可进食少量流质食物，以米汤、藕粉等对胰腺分泌无剌激作用的流质为宜。病情稳定后可改为无脂肪(极低脂肪)的半流质，如米粥、面条及新鲜水果等。少食多餐，不宜吃易产气和腹胀的食物，如番薯、马铃薯等，禁用肉汤、鱼汤、鸡汤、奶类、蛋黄等含脂肪的食物。进人恢复期，注意饮食循序渐进，防止病情复发，要控制脂肪、肉类、蛋白质食物，并绝对禁酒。 四、疗效评价

参照《急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见》 《中国急性胰腺炎诊治指南》 《中药新药临床研究指导原则》采用的标准。